去年8月1日，北京市在全國率先啟動了按病種分組付費方式(以下簡稱DRGs)改革，在北京大學人民醫院、北京大學第三醫院、北京友誼醫院、北京朝陽醫院、北京宣武醫院和北京天壇醫院六家醫院進行試點，覆蓋108組疾病。六家試點醫院陸續進入試點，截至今年5月底的統計數據顯示，按DRGs付費病例數逐步增多，共計16039例，涉及106個DRGs；醫療支出成本(按現行政府項目定價計算)平均下降18%。
醫生減少過度用藥醫療支出成本下降
“按病種分組付費試點的結果，我們感覺還不錯，最關鍵的是醫院借助付費方式規範了醫療行為。”北京市朝陽醫院醫務處處長閆勇說。
按病種分組付費模式是一種預付費制度，主要是根據患者年齡、疾病診斷、合併症並發癥、治療方式、疾病嚴重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫療費用相近的住院患者分入若干病組，由醫保予以定額付費。定額付費的標準確定為2010年北京市同級別醫院的醫療支出平均水準費用。
“DRGs-PPS對醫院來講，是預先設定了某一組病人的資源消耗的上限。這就使得醫院需要考慮在這個帽子下面的費用結構。”據閆勇介紹，醫院要想達到費用的控制，必須做三件事。
一是醫療品質好，出現的並發癥少、合併症少，那麼就會減少不必要的醫療資源消耗、從而降低費用。他舉例說，切除闌尾炎順利康復出院，費用是很低的。但是，如果患者出現一個傷口感染，那麼就增加了治療傷口感染所帶來的費用。
“醫療品質是第一位的，我們必須首先保證醫療品質和患者安全，所以我們採取的一些措施都是圍繞品質、安全設計的。”他指出，追求醫療品質還有個好處，就是能夠把品質的效果轉化為對病人的服務，使病人享受到更好的診療。因此，朝陽醫院實行按病種分組付費最初定目標的時候，就是從抓品質開始的。
二是規範醫療行為，推進合理用藥、合理治療。閆勇指出，不必要的消費就不要去消費了。醫生通過減少不必要的檢查和不必要的高值耗材、縮短住院日等方式來節約費用、控製成本。
三是加強科室可變成本的核算和控制。醫療消耗的可變成本包括手術費、檢查費、住院床位費、藥品費用等。他說，醫院要讓科室醫生知道一個病人的費用由什麼組成，可變成本要由醫生自己控制。比如，內科藥品是患者費用結構中最大的一部分，那麼在按病種分組付費的機制下，醫生必須想辦法控制藥品使用，醫院也將藥品費用比例作為一個新的考核指標。
“我們發現，在按病種分組付費的模式下，醫生會關注病人的消費。因為事先知道有一個封頂的額度，醫生在選擇某一項檢查或治療的時候，會考慮在保證治療品質的情況下，是否增加了病人的負擔。因為增加負擔，就會造成醫院的損失和病人的浪費。”閆勇說，這對解決“看病貴”、控制醫療費用的增長速度很有幫助。
作為試點六家醫院之一的北京市朝陽醫院，去年11月至今年6月，一共收到了5200多份病例、覆蓋了近30多個科室、102個病種分組，醫療支出成本(按現行政府項目定價計算)平均下降17%。
“最明顯的改變是，醫生用藥上選擇了便宜藥或者幾乎不用藥，DRGs試點組藥佔比控制到了24%，而朝陽醫院全院的藥佔比在50%左右。”閆勇說，自己是DRGs-PPS的支援者，這種付費模式比總額預付制更精細、更合理。
北京大學第三醫院醫保辦主任、北京DRG項目技術組總負責人胡牧指出，醫療管理規範的北醫三院醫療支出成本甚至下降了20%多。“除了控制醫療費用、調控醫生診療行為外，DRGs-PPS還下放了權利，‘包產到戶’給予了醫務人員更大的空間，調動了醫生的積極性。”他說。
控制醫療費用增速改變醫藥費用結構
國務院參事、前北京市衛生局巡視員鄧小虹指出，與目前國內普遍實行的按項目收費模式相比，按病種付費最大的好處是不靠政府調整醫療服務價格、不增加財政投入、不增加醫保基金和患者自費負擔，醫院在保證醫療服務品質的前提下，通過主動控制醫療成本、降低了醫療費用，從而增加醫務人員的勞務收入，控制醫保基金支付增長的速度，實現多方共贏。
“DRGs綜合考慮了疾病嚴重度和複雜性，同時考慮醫療需要和醫療資源的使用強度，因此被認為是一種以病人為中心的病例組合系統。”據她介紹，按病種付費最早是由美國耶魯大學Fetter等人在上世紀七十年代末開發的。其主要特點是以病例的疾病診斷和臨床操作為主要分類變數，同類診斷和(或)在臨床上進行同類操作的病例分在同一組內，兼顧“臨床過程的一致性”和“資源消耗的同質性”。
她告訴記者，DRGs被應用到住院付費領域後，預付費制度(PPS)成為公認的醫療費用控制的有效手段。1983年，美國國會通過立法確定在美國老年醫療保險中實行DRGs-PPS。隨後，DRGs被澳大利亞、德國、法國等國家相繼引入，加以改良和本土化以後成為這些國家醫療保險支付制度的核心組成部分。
據鄧小虹介紹，北京DRGs以“每次住院”為定價單元，原則上同一DRG組內的病種價格相同。具體的定價策略是根據社會經濟的發展狀況或醫療保險繳費情況確定總醫療費用，然後根據各DRG組的費用權重分配醫療資源。
除了控制費用不合理的快速增長外，DRGs還能改變目前扭曲的醫藥費用結構。在鄧小虹的辦公桌上，記者見到了一份目前按項目付費計算的髖關節置換術住院八天的費用清單。清單上總費用為50045.13元，人工關節費36890.7元、佔總費用的73.71%，而診療費、手術費、護理費一共1331元、佔總費用2.66%。
“這種收費定價太不合理了！醫療服務中最核心的價值應該是醫務人員的技術、經驗和智慧，可是這些勞動成本目前在我國根本沒有得到體現，而卻助長了購買高級耗材、過度用藥的不良的風氣。”鄧小虹指出，2010年北京市醫藥費用結構中，藥品耗材佔了64%、檢查費16%、可人力成本才8%。而實行按病種付費的德國醫院綜合支出表中，人力成本為61%、檢查費21%、藥品耗材僅佔4%。
“我們希望通過按病種付費模式，改變北京這種扭曲的醫藥費用結構。醫生應該多勞多得，而不是依靠藥品、耗材回扣獲取收入。”鄧小虹說，六家醫院試點結果改變了過去項目付費下的醫藥費用結構，將節約的支出費用補貼到了醫生人力成本上。
醫保部門表態暫不擴大試點範圍
儘管六家試點醫院的病例一共才2萬例、離統計數據需要的20萬例還有很大差距，但北京六家醫院按病種付費試點結果得到了醫務界人士的好評。很多人都希望，儘快擴大試點醫院範圍和疾病組數量。不過，北京市人力資源和社會保障局醫保處處長蔣繼元沒這麼樂觀。
“六家醫院的病例數量太少了，沒有10萬份病例不足以說明問題。”他告訴記者，醫療支出成本平均下降18%，也許是醫保測算標準太高了；也許是一些本來就散漫管理的醫院，稍帶一管理成本就降低了。因此，北京市人力資源和社會保障局還要對疾病分組、定額支付標準等情況進行再評估，今年北京市不會擴大按病種付費醫院的數量和疾病組的數量，仍然維持六家醫院、108組疾病。
蔣繼元表示，醫保付費方式有很多種，各有優缺點，他個人比較認同總額預付制，能控制住總費用的增長。
記者了解到，實行總額預付制的前提是要明確醫院服務的人群和病種，而目前我國的醫保政策允許病人自選多家醫院就診，特別是北京城區大醫院匯集了來自全市的住院病人，就診人數節節攀升。當醫院的醫保費用超過總額預付的指標時，可能出現的最大問題就是醫院拒收或推諉病人。
“在總額預付的體制下，醫生知道哪些病需要花費多少錢，對於危重病人醫院就不接納，而選擇輕微病人。甚至有的醫院年初有錢，什麼病都看；年底沒錢，什麼病都不看。”胡牧說，總額預付制的粗放型管理方式不及如按病種付費模式精細。
據鄧小虹介紹，合理的付費政策是根據不同的醫療服務項目採取不同的付費模式。醫療服務項目付費一般分為四類。一是公共衛生服務項目和門診服務適合採用按人頭總額付費；二是急診重症手術住院採用按DRG付費；三是固定的醫技服務，比如腎透析等採用按項目打包付費；四是慢性病長期治療採用按床日或打包付費。
