• 台灣網移動版

    台灣網移動版

異地就醫結算應再提速

2022-04-01 16:31:00
來源:光明日報
字號

  備案開具轉診證明受阻,資訊平臺對接不暢導致刷卡結算卡殼……據媒體日前報道,由於各地醫保政策、平臺搭建等情況存在差異,不少人在異地就醫中遭遇就診和結算梗阻。

  早在2016年,《政府工作報告》就提出“加快推進基本醫保全國聯網和異地結算”,後多部門出臺了一系列政策文件,跨省異地就醫直接結算自此全面推開。近年來,隨著備案服務不斷優化,聯網定點醫療機構持續增加,結算範圍從住院向門診延伸,異地直接結算工作進入快車道。跨省異地就醫直接結算已成為打破醫療服務供給區域壟斷、提高醫療資源使用效率的重要舉措,有力推動了我國公共服務趨向均等化,極大滿足了人們的民生之需。

  不過,也要看到,目前跨省異地就醫直接結算仍存在諸多堵點和痛點。比如,備案流程不夠清晰、備案手續繁雜、認定標準不統一、直接結算不流暢、結算存在“待遇差”等。如何認識並解決這些問題,直接關係到人們的獲得感,也關係到跨省異地就醫直接結算工作的後續推進。

  客觀地說,當前我國基本醫保統籌層次較低,仍以市縣統籌為主,導致跨省異地就醫直接結算涉及地區較多,在各地醫保治理能力、經辦能力、醫保政策、社保卡標準、異地就醫網路和系統建設不一致的情況下,容易形成異地就醫管理的“土政策”“土辦法”,反而可能阻礙參保患者異地流動就醫,甚至造成異地聯網結算不暢,異地就醫“待遇倒挂”等。

  從異地就醫直接結算類別上看,門診特別是門診慢特病,相比住院更容易引發直接結算難題。一是門診慢特病在病種名稱、病種數量上差異較大。以高血壓為例,具體到各個統籌區,既有高血壓病、高血壓腎病、高血壓性心臟病,又有高血壓三級、高血壓(Ⅲ期高危及以上)等名稱。同時,有的統籌區病種數量較多,有的病種數量則相對較少。對於前者,目前國家醫保局已經統一了病種名稱和編碼標準,但是後者的地區差異難以熨平。

  二是門診慢特病在認定標準和待遇支付上“五花八門”。各統籌區在門診慢特病種選擇上,缺乏統一標準,自行制定。在認定標準上,有的要求醫院級別,有的規定患病時長,還有的限制認定有效期。其次各統籌區在門診慢特病報銷政策、報銷規定上差異較大,有的按照住院標準進行報銷,有的另行制定報銷標準。除此之外,各地在起付標準、報銷比例及最高限額上也不同,這些規則的不統一,直接決定了異地直接結算的複雜性和難易程度。

  跨省異地就醫直接結算涉及環節較多,容易發生資訊擁堵,造成結算“卡殼”。一般來說,一筆直接結算要涉及就醫地醫藥機構、就醫地省市兩級經辦機構、國家異地結算平臺、參保省經辦機構和參保地經辦機構。不同於異地住院是先結算後傳明細,門診是結算和明細同時上傳,對系統的要求更高。同時,門診結算由參保地根據費用明細計算費用大類金額,在發生退費等情況時,也必須返回參保地重新計算,這些都會降低直接結算的速度和成功率。

  那麼,如何打通這些堵點和痛點?筆者認為,第一是標準化跨省異地就醫經辦管理模式,統一操作規程等,破除各自為政。同時,借助移動網際網路技術和相關應用,提高醫保經辦管理水準,優化醫保公共服務。第二,加快資訊化建設,不斷完善異地就醫結算系統,對於已實現聯網的,加快政策落地,滿足大規模流動人口,特別是新業態靈活就業人員對跨省異地門診增長的需求。第三,考慮到各地門診慢特病已被統籌基金所覆蓋,而普通門診既有統籌基金支付的,也有不予支付的。下一步,應儘快完善門診統籌制度,統一普通門診、門診慢性病、門診特殊病等多項門診報銷政策,消除統籌區內政策差異導致的報銷規則差異。第四,為減輕各統籌區醫保基金管理壓力,同時為其他醫保政策改革留有空間,探索推進基本醫保省級統籌,解決部分區域分割、城鄉分割導致的異地結算難問題。

  需要再次強調的是,跨省異地就醫直接結算中目前出現的問題只是階段性的、暫時性的。隨著門診保障共濟制度改革的落地,醫療保障待遇清單制度的出臺,全國醫保用藥和編碼標準的統一,基本醫保省級統籌工作的開展,以及全國統一的醫保資訊平臺的部署等,上述問題將會隨之迎刃而解。

  (作者:朱鳳梅,係中國社會科學院經濟研究所助理研究員)

[責任編輯:孫海倫]