要徹底杜絕醫患聯手騙保事件的發生,監管部門不僅要繼續查漏補缺,完善相關法律法規,更要加大督查力度,不斷暢通人民群眾監督舉報渠道
新農合資金是農民看病的“保命錢”。然而,在貴州部分地區,從縣醫院到鄉鎮衛生院、村衛生室再到私立醫院均查出存在套騙新農合資金的行為,甚至醫患合謀騙保。如六盤水市,抽查定點醫療機構135家,發現存在涉嫌套取新農合基金及基金管理不規範的有107家,高達76.30%；安順市抽查定點醫療機構41家,均不同程度存在套取新農合資金的行為,問題查出率達100%(8月17日中國新聞網)。
醫保基金是救命錢,卻不時被蛀蟲蠶食。據統計,僅2012年至2013年8月,江蘇省徐州市檢察機關就查處涉及醫保基金犯罪7件18人,涉案金額超千萬元,個案動輒就是超百萬元的大案,其中貪污罪4件7人,合同詐騙罪兩件10人,玩忽職守罪1件1人。據徐州市泉山區人民檢察院辦案檢察官介紹,騙取醫保基金犯罪有三大特點:在犯罪手段上,多采用虛構診療事實的方法騙取醫保基金。主要表現為醫療定點機構通過虛假治療、虛假出藥、辦理假住院、偽造他人醫保卡等方式騙取醫保基金。
從表面上看,儘管騙保所套現的是卡內餘額現金,但實際上,是將醫保卡內的國家補貼部分給掏空了。而參保人今後在遇到大病或重病時,醫保補充基金就無法使用,還可能面臨醫保卡被凍結的風險。一旦醫保卡被凍結,參保人在遭遇重大疾病時,就很難再享受國家的醫療保障。
現在的問題是,醫療機構合謀騙保之所以頻發,與醫院、患者和醫保機構三方都有密切關係。在醫療定點機構方面,出於追求經濟利益的考慮,部分醫院利用醫保基金定額支付的特點,違反臨床診療技術規範,人為分解治療過程,使病人多次入院,造成醫保基金重復支付,更有個別醫院採取“空床住院”或偽造醫療文書“挂床住院”方式,騙取醫保基金。在患者方面,一些人對現行醫療保障制度的認識不到位,為了眼前蠅頭小利,置自身和其他社會成員長遠利益於不顧,與一些醫保定點機構串通,違法違規套取國家醫保基金。
按照目前醫保的支付方式和激勵機制,醫院、醫生、患者的利益一致,監管部門面對騙保行為往往無法做到有效管控。尤其是一些病人偏少的基層醫院經營壓力較大,往往會通過騙保的方式創收。因此,為有效遏制醫患聯手騙保,堵塞醫保卡實施過程中的漏洞,有必要逐步建立起專群結合的防治體系。
一方面,醫保部門不僅需要通過資訊技術等手段,對醫保報銷進行精細化審核,更要對醫保數據進行研究分析,儘快轉型為專業性醫保經辦機構,創新監管方式,以有效遏制騙保亂象。另一方面,通過引入市場化機制進行報銷目錄管理、慢病管理、診療計劃以及付費方式管理等,著力提高醫保監管的能力。需要更多地引入社會監督機制,因為只要醫患雙方串通一氣,監督就無從談起。同時,應把醫保基金的使用情況定期向社會進行公佈說明,要加強對醫保資金的審計,並公佈審計報告。只有開闢更多渠道,讓社會公眾能夠監督醫保金的使用,才能起到釜底抽薪的作用。
在日常的醫療活動中,醫患聯手騙保,醫院“邀請”患者住院。患者得了檢查實惠,醫院落了資金實惠,醫患在騙保上反倒形成了利益同盟。醫保按服務量支付,醫院治療越多,醫保支付就越多,醫院當然有積極性多治；患者往往以身體健康最大化為目標,特別是在報銷比例較高的情況下,不介意多治。雙方都樂意讓醫保多掏錢。這樣的騙保獲利行為無疑嚴重影響了法治社會、和諧社會的構建。
要徹底杜絕醫患聯手騙保事件的發生,監管部門不僅要繼續查漏補缺,完善相關法律法規,更要加大督查力度,不斷暢通人民群眾監督舉報渠道,做好制度設計,拆散騙保同盟,對於賣假藥、抬藥價,小病大治、過度醫療等騙保行為必須嚴懲,決不姑息,如此才能讓清廉而溫馨的風氣腐敗基層醫療衛生的每一寸空間。（吳學安）
