面對“愛滋”風波 臺大醫院需痛定思痛

　　臺灣大學附屬醫院（臺大醫院）上周發生震驚海內外的嚴重醫療事故。該院誤把一名愛滋病腦死亡者的器官移植給四名病人，令器官接受者還未嘗到重生的喜悅滋味，就又陷入另一種絕症的恐慌中。據醫界專家表示，接受愛滋感染者的器官移植，被感染的機率幾乎是百分之百。醫院本是救命聖地，如今竟成奪命險境，讓人遺憾。

　　島內各界要求究責的聲音此起彼伏。香港《大公報》30日刊載評論指出，不可否認，如此駭人聽聞的醫療事故確實要有人承擔責任，不過，最重要的還是應儘快檢討發生過失的原因，否則相關人員下臺了，但誘發過失和錯誤的漏洞“逍遙法外”，再多的人辭職也無助於杜絕類似事故的發生。

　　文章表示，臺大醫院這次栽在器官移植手術上，可謂“老貓燒須”。它成立至今已有110多年的歷史，堪稱“百年老院”，是臺灣數一數二的龍頭醫院，擅長器官移植、醫治鼻咽癌和肝炎等，成功進行了多項領先亞洲或世界的手術。例如在1996年，成功進行植入人工心臟的換心手術，創亞洲首例；1998年進行世界首例的急凍心臟手術；同年亞洲第一次兩度換肺手術亦成功。

　　臺大醫院的醫療水準在世界上久負盛名，而導致這次醫療事故則非技術因素，當中有巧合成份，也有人為失誤。事件源於一名愛滋病男患者本月24日墜樓身亡，其母親在不知道兒子患病的情況下，主動聯繫臺大醫院器官移植團隊，表明願意捐出亡子的器官，沒想到好心辦壞事。不過，事故的負責者並非這位糊塗的母親，因為移植器官前還有幾道關卡要過。首先，醫院必須確定捐贈者是否罹患B肝、C肝或愛滋病等傳染病，只要有其一，便不可捐出器官。臺大醫院的檢驗人員也按規定檢驗了墜樓男子的血液，結果呈陽性，即不符捐贈要求。當檢驗人員打電話告知移植團隊時，雙方卻發生“理解錯誤”：把Reactive（陽性）當成Non-reactive（陰性）。按慣例，為了爭取時效，檢驗人員在得知檢驗結果後會第一時間以口頭方式作通知，但隨即會附上書面報告。而移植團隊在手術前也應以書面報告作最後確認。在這次的事故中，檢驗人員是否有提交書面報告？移植團隊有否再作確認？當中不無疑問。

　　美國今年及四年前也發生過“愛滋器官”的醫療事件，其肇因類似，醫院都按規定檢驗了捐贈者的血液，但均未驗出愛滋病毒。相關醫院診定，捐贈者在接受體檢後才染上愛滋病毒，而一般身體在感染愛滋病後，22天才能產生醫療儀器驗得出的病毒。可見，美國的“愛滋器官”事件與技術因素有很大關係，非人力能在短時間解決，所以大概只能稱“意外”，但臺大醫院是因相關人員未嚴格遵守程式而釀禍。這是原本可以避免的過失，只因醫護人員一而再地掉以輕心，才無法避免。這其實已是人禍。

　　文章最後指出，島內正以醫療觀光招徠四方遊客，“愛滋器官”風波不僅重創臺大醫院的百年招牌，對臺灣的醫療觀光產業短期內也將有一定影響。但願臺大醫院能痛定思痛，找出問題根源，重振雄風。兩岸三地的同行也應引以為誡，勿重蹈臺大醫院的覆轍。