新華網北京8月5日電 增強保障能力 更多惠及百姓 ——解讀國家強化醫保基金管理三大信號
記者韓潔、杜宇
人力資源和社會保障部、財政部近日聯合下發了《關於進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》，對進一步加強基本醫療保險基金管理、提高基金使用效率等問題提出了具體要求。
分析人士認為，作為我國深化醫藥衛生體制改革的一項重要內容，國家此次規範醫保基金管理，傳遞出進一步增強醫保基金共濟和保障能力、強化基金管理、加大醫療保險對醫療服務行為監控力度三大重要信號，對於保障參保人員的基本醫療權益具有十分重要的意義。
信號一：擴大參保面 提高保障水準——增強醫保基金共濟和保障能力
解決百姓“看病難、看病貴”問題，一個重要基礎條件是要增強醫保基金的共濟和保障能力，以讓更多百姓獲得醫療保障的機會，並通過提高基本醫療保障水準，減輕百姓看病負擔。
此次兩部門出臺的指導意見明確將增強基本醫療保險基金的共濟和保障能力放在首位，提出要加大基本醫療保險擴面和基金徵繳力度，切實妥善解決關閉破產國有企業退休人員參加城鎮職工基本醫療保險問題，推動3年內基本醫療保險參保率達到90％以上目標的實現。
“醫療保障覆蓋面的不斷擴大，本身就是對解決群眾‘看病貴’問題的一個有力支撐。”人力資源和社會保障部副部長胡曉義說。
擴大基本醫療保障制度的覆蓋面是新醫改方案的首要任務。統計顯示，今年上半年我國城鎮職工、城鎮居民和新農合的醫保參保人數已超過11．6億人，下半年參保人數將超過12億人。
根據新醫改方案，到2011年，基本醫療保障制度將全面覆蓋城鄉居民。為實現這一目標，國家明確提出要用兩年左右時間，全面解決關閉破產國有企業退休人員參保問題，統籌解決各類破產和困難企業退休人員的醫療保障問題。
記者從兩部門獲悉，今年國家計劃解決607萬關閉破產國有企業退休人員參保問題。上半年，中央財政已安排了429億元專項補助資金，用於解決關閉破產企業退休人員等困難群體參加醫保的問題。加上去年已經安排的80億元，目前已安排了509億元資金解決歷史遺留問題。
在強調擴大基本醫療保障覆蓋面的同時，指導意見還提出，通過適當提高政策內住院醫療費用的報銷水準、逐步提高統籌基金最高支付限額、鼓勵開展城鎮居民醫保門診費用統籌、提高基本醫療保險統籌層次等舉措，逐步提高基本醫療保險保障水準，減輕參保人員的個人負擔。
專家指出，指導意見明確的這些提高醫保籌資水準和保障水準的舉措，對廣大人民群眾而言，意味著看病後可以得到比以前更高的報銷比例，小病也能得到保障，百姓看病負擔得以減輕。
信號二：強化醫保基金監管 妥善解決結余過多
規範基本醫療保險基金管理是新醫改方案的一項重要內容。兩部門此次出臺的指導意見明確提出，要進一步加強基金收支預算管理，並建立基金運作情況分析和風險預警制度。
值得關注的是，指導意見特別強調了要妥善解決統籌基金結余過多和當期收不抵支的問題。明確除一次性預繳基本醫療保險外，統籌地區城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計節約原則上應控制在6個月到9個月平均支付水準，累計結余超過15個月平均支付水準的為結余過多狀態，累計結余低於3個月平均支付水準的為結余不足狀態。
分析人士認為，與國外醫保基金入不敷出相比，國內各地的醫保基金存在“花不出去”的怪現狀，每年都有大量結余。一方面是參保者抱怨報銷比例低，另一方面卻有大量醫保基金處於“沉睡”狀態，加強醫保基金結余管理迫在眉睫。
對於新農合統籌基金的結余也有明確規定，當年結余率原則上控制在15％以內，累計結余率不超過當年統籌基金的25％。
記者從財政部了解到，針對以往醫保基金累計結余過多的問題，此次指導意見重點明確了城鎮職工基本醫療保險統籌基金的結余原則，此為一大亮點。規定的其結余量較以往各地醫保基金累計結余動輒達到1至2年的平均支付水準，明顯減少了。
根據部署，今年我國將逐步提高住院和門診大病的支付比例，職工醫保和居民醫保住院醫療費用報銷比例普遍達到70％和50％以上。專家表示，要實現這一目標，就必須抓緊完善醫療保障基金管理，合理控制基金的結余，進而增強制度的保障能力。
信號三：加大醫療保險對醫療服務行為的監控力度
指導意見明確，要加強基本醫療保險支付管理，重點加大醫療保險對醫療服務行為的監控力度，建立和完善對定點醫療機構服務品質的考核評價體系。
此外，根據指導意見，下一步還將改進費用結算方式，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用，優化醫療費用結算流程，提供人性化服務，方便擴大參保人員。
業內人士指出，相對於患者個人而言，社保經辦機構與醫院進行醫療費用結算時，由於擁有專業技術人員，更容易發現醫療服務機構的違規行為，比如是否亂開“大處方”、是否存在集體“騙保”行為，從而能夠更好地維護患者權益。
記者從人力資源和社會保障部了解到，根據這一要求，今後我國將不斷完善醫療保險資訊系統，逐步實現對醫療服務行為的全程實時監控，加強對重點醫療服務項目和重點藥品使用情況的監測，減少不合理醫療費用的發生，防範醫療欺詐行為。
同時，我國還將積極探索醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商通過協商談判，合理確定醫藥服務的付費方式及標準，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用，並鼓勵探索實行按病種付費、總額預付、按人頭付費等結算方式，充分調動醫療機構和醫生控制醫療服務成本的主動性和積極性。
