台灣網8月30日消息 據臺灣《中國時報》報道，臺大醫院發生誤植艾滋器官造成5人受害的重大疏失，檢討報告昨天出爐，證實是檢驗師與器官勸募協調師口頭溝通時，把negative（沒有）、reactive（有）混淆了，才造成臺灣器官移植史的大災難；而且操刀醫師直到手術後兩天，即48小時後，才從艾滋陽性的檢驗報告發現大事不妙！
據報道，臺大醫院昨天完成厚達十幾頁的報告，今天將在期限內送達臺當局衛生主管部門。院長陳明豐昨天首度出面，說明檢驗師與協調師口頭溝通出了問題，該名協調師目前已暫時休假停職，院方將配合島內司法單位介入調查，厘清相關責任。
檢討報告中指出，檢驗報告是透過電腦及電話兩個管道通知，為了爭取時效，檢驗師通常會先以電話回報移植團隊的協調師。
檢驗師依次敘述，該捐贈者B肝帶原negative（沒有）、C肝帶原negative（沒有）、B肝病毒抗體positive（有），HIV艾滋感染檢驗結果reactive（有）。
由於檢驗師在敘述時口氣平順，加上negative、reactive英文讀音類似，協調師一時意會不過來，認為捐贈者各項檢驗結果都正常，因此登錄為陰性，並通知移植團隊可動刀。
直到手術後兩天，即26日傍晚，協調師在整理器捐者病歷時，才在厚厚的病歷上看到捐贈者是艾滋陽性的檢驗報告，發現大事不妙。
陳明豐說，他是在26日晚上由副院長張上淳告知，當下十分震驚，連問好幾次“怎麼會發生這種事？”
事發後，臺大醫院已立即改進作業程式，要求檢驗報告除了電話告知外，還須看捐贈者檢驗報告及病歷，雙重確認後才能執行。
陳明豐感慨地說，單純的疏忽，卻造成這麼大的錯誤，對臺大醫院是極沉重的打擊。這起不幸的大錯，他“很遺憾、也很難過”，將依公務人員相關程式懲處，該負的刑事責任和相關賠償也絕不卸責。
陳明豐強調，臺大一定會對移植病患給予最好的照護與治療，移植團隊和照護的醫護同仁將給予最高規格的保障。如果臺大移植團隊因為這件事遭停權，他希望同仁別喪氣，不是碰到事情就“軟下去、倒下去”。（台灣網 馮江）
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