村醫陷後繼無人困境 如何留住這支隊伍？相關政策重在“療效”
農民的健康要他們“守門”，他們的體面要政策“兜底”
農民的健康要他們“守門”，他們的體面要政策“兜底”
村醫幹著醫生的活操著農民的心，有後繼無人之憂。留住這支隊伍，相關政策重在“療效”
3月的河北邢臺春寒料峭，一大早就在工地幹活的張大龍，把自己裹進厚厚的棉服裏。捏慣了針頭的雙手，還不適應硬邦邦的磚塊，掌心處磨出了不少血泡。
去年底，張大龍15年的村醫生涯戛然而止。他嘆著氣說：“實在熬不下去，我不想孩子交學費的時候，自己的兜兒比臉乾淨。”
鄉村醫生是農村居民健康的“守門人”，也是農村醫療的網底，但這支隊伍近年來不斷流失，且陷入後繼無人的困境。據《2019年我國衛生健康事業發展統計公報》，到2019年底，全國僅剩村醫79.2萬，從最近5年數據來看，村醫數量依舊以平均每年5萬的速度銳減。
今年全國兩會後，多地開始著手解決村醫待遇及養老問題。新華每日電訊記者調查發現，即便各地頻頻發文，村醫職業吸引力仍持續走低。村醫數量減少固然有行政村合併、衛生院收編、自然退休等因素，但待遇低、保障差、風險高、任務重，是村醫群體逐漸縮減的主要原因。
收入糊塗賬，資金常拖欠剋扣
記者採訪了解到，目前鄉村醫生收入來源包括三部分：一是藥品零差價銷售後的基本藥品補助；二是收取診療費；三是基本公共衛生服務費。儘管不同地區村醫收入存在差異，但大部分人每年拿到手也就兩三萬元。
今年38歲的張大龍，曾是邢臺市最年輕的村醫之一。他坦言自己“平時就見不到錢”，各種費用遲發、緩發或不發，採購藥品還得墊錢。他所在的村衛生室一年下來，除去保險費、軟體費、醫療垃圾費等，賬上就剩2000多元，“具體是什麼錢也不清楚，打包發過來，就是一筆糊塗賬。”
由於家附近沒有公辦學校，張大龍的兩個孩子只能上民辦中學，去年九月開學時，幾千塊錢的費用竟然湊不出來。媳婦和他大吵一架，讓他充滿了挫敗感，終於下決心轉行。今年初，他在同鄉介紹下去給城市綠化道鋪磚，不到兩個月瘦了10斤。
關於收入的第一部分，“村衛生室的藥必須從鄉鎮衛生院採購，然後零差價銷售，”張大龍回憶說，“賣出後，藥價20%左右作為補助返還給村衛生室，但很多時候年都過完了，去年的錢還沒有結清，常常需要自己墊付。”
邢臺市平鄉縣村醫陳強也證實了這一點。他出示的手機銀行帳單顯示，2020年10月份發放的是2019年第4季度的藥品補貼，“這很常見。”他說。
藥品零差價銷售這項惠民政策，卻讓不少村醫被“戳脊梁骨”。部分從鄉衛生院採購藥品價格高於市場價，“比如硝苯地平緩釋片(Ⅱ)這種治高血壓的常用藥，同一廠家同一規格，外面一盒只賣9元左右，而我們採購價是16.8元。”陳強抱怨：“村民覺得我賣高價藥，背這‘黑鍋’真是不知道去哪說理！”
邯鄲市大名縣村醫劉立平也翻出藥品採購明細單給記者看，“普通紅黴素軟膏，市場批發價是8毛，一般賣1塊左右，但我們從鄉衛生院採購就是兩塊六毛多。”
除了自己墊付藥費，有時還會遇到“進藥攤派”。2018年，張大龍所屬的鄉衛生院要求各村衛生室按人口比例，以26.8元的價格採購丹參滴丸，“這個藥平時要的人就少，而且去普通藥店買只要20塊左右。最後這批藥到過期都沒賣完，損失由村衛生室承擔。”
價格差異導致越來越多的村民非緊急情況不去村衛生室就診，要麼扛一扛，要麼就去大醫院，也直接影響了鄉村醫生的收入。
至於診療費，從業18年的村醫劉立平感覺時有時無，似乎上邊來檢查時才有。
收入第三部分基本公共衛生服務費，是國家給提供基本公共衛生服務的基層醫務工作者的補貼。按照國家衛健委的最新標準，每人平均基本公衛服務經費補助標準為74元。
目前，該項目包括14項內容，按照2013年出臺的規定，“原則上將40%左右的基本公衛服務任務交由村衛生室承擔”。由此計算，鄉村醫生在完成40%公衛服務的前提下，可以得到的每人平均基本公衛補助為29.6元。
但受訪村醫坦言，這筆錢“一路流淌”到村衛生室時，儘管沒有“乾涸”，但也達不到國家規定的40%保障線。
“考核項目眾多，要百分百達標基本不可能，檢查人員隨便一挑就是問題。”張大龍說，比如電子健康檔案建檔率，要求不低於75%，可現在人員流動性大，村民經常出遠門找不到人。
最令人頭疼的是對嚴重精神障礙患者的管理。指標要求患者人數為轄區內常住居民人口數量的4‰，比如某村衛生室管轄500人，那麼嚴重精神障礙患者就要有2人。
因為這個指標，邢臺市某下轄區村醫李磊幾年前就鬧過笑話：有一次縣裏要統計數據，轄區內精神病患者人數不達標。他實在沒辦法，就把自己充數上報了。當然後續審核又把他刷了下來，這項考核終究沒有達標。
“精神病人要按文件匹配的人數‘找夠’，我們得替鄉里邊‘湊’數。每個月還要求報死亡人數，這個月確實沒有死亡怎麼辦，就報‘原來死過的’。”他說。
“半農半醫”“填表醫生”煩惱多
鄉村醫生到底是什麼身份？陳強自己都沒有想清楚。“說是農民吧，不幹農活反而隔三差五開會，還開著診所穿白大褂治病救人；說是醫生吧，和農民一樣繳納新農合。”他自嘲說，“我們幹著公務員的活，操著醫生的心，享受著農民的待遇。”
由“赤腳醫生”演變而來的村醫，逐漸走向正規化和職業化，但一直沒有正式納入編制，難以擺脫“半農半醫”的尷尬。
江蘇徐州的村醫韓建強始終記得，幾年前他和鄉衛生院院長聊到“退休待遇”，院長直接反駁：“你們的身份就是農民，農民談不上退休！”
幾個月前，重慶市綦江區衛健委回復本區人大代表賀小敏提出關於提高村醫待遇的建言，明確表示“村醫不是職工，不能購買工傷保險”。
記者調查發現，根據2020年6月1日正式實施生效的《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》，明確村醫不是農民，而是醫療衛生專業人員。從多地實際管理情況來看，村醫實行“鄉聘村用”，納入鄉鎮衛生院聘用人員管理。
這些“聘用”的醫生，不僅承擔著轄區內村民的診療任務，還有居民健康檔案與慢性病管理、健康宣傳教育、預防接種等工作。
記者採訪時，劉立平正看著剛領回來的200本家庭醫生簽約表發愁，這些表摞起來十幾公分高，他折騰了一天，只填完一份，“那些領三四百本的村醫不知愁成什麼樣了。”
劉立平獲得過“中國好村醫金獎”“白求恩式好村醫”“京津冀感動城市正能量人物”等十多個獎項，但背後的辛酸只有自己知道。
“要求總在變，一個健康檔案就重建了三次。我所在轄區800人，既有紙質檔案又有電子檔案，每人做三遍，你想想是個什麼數，眼都快瞅瞎了。”還有三大慢病的四季隨訪，傳染病的跟蹤，計劃生育特殊對象的簽約，殘疾病人、精準扶貧對象另行填表立項造冊簽約，建工作臺帳……“我們比村幹部的工作還多，只能‘抽空’接診病人，引得群眾滿肚子意見。”劉立平抱怨道。
老村醫逐漸退出，年輕人補不上來
陳強今年38歲，已經是縣裏很年輕的村醫。據行業調研報告，我國鄉村醫生年齡在35歲以上的佔比達85%，其中有18.2%是60歲以上。
在農村，鄉村醫生曾是讓人羨慕的職業。如今，任務多、收入低、沒編制、沒發展……這個職業逐漸失去了對年輕人的吸引力。
陳強坦言：“省裏近幾年在出臺各種政策招醫學生從事鄉村醫療，即使有三險一金，不少年輕醫學生寧願違約也不願意當鄉村醫生。有少部分留下來的，也會將村醫當做跳板，以村醫的身份進入醫療系統，找到新的路子就會離開。”
劉立平身邊有不少骨幹村醫辭職的例子：有的想辦法去了大醫院，有的改行農產品銷售，有的甚至去做裝修。
他早早通過了執業醫師資格考試，“在邢臺的私立醫院，我這樣有執業醫師資格證的起碼每月能賺6000元以上。”要不是從小受惠于鄉里鄉親，他很難堅持下去。
年齡大的逐漸退休，年輕的補不上來。在去年的地方兩會上，山東省濟南市萊蕪區人大代表張子東提出：十年後，或將有一半以上的村衛生室會“消失”，照此速度，若干年後不知是否還有村醫存在。
面對村醫的流失，國家在積極採取措施。比如多個省份發文，將有執業醫師資格證的村醫納入編制，每月領取固定工資。
“這個政策一直沒有落地，也不見得就是受限于地方財力，鄉村教師就很受重視。”村醫高立內心不太平衡，“攀比”起身邊的鄉村教師。
現實的一面是，目前在職的鄉村醫生，普遍沒有考取執業醫師資格證。國家對於報考執業醫師資格證的年齡要求是35歲以下，大部分村醫已經超齡。而且就現行政策，對於鄉村醫生來說，是否有證在績效考核方面沒有差別。
“村醫沒有時間和條件學習，去二甲、三甲醫院進修的機會也沒有，在全國一張卷的情況下考證很難。而且有沒有證掙的錢都一樣，沒有價值體現。”韓建強是他們鄉唯一一位有執業醫師資格證的村醫。
在專業領域，村醫實踐中提升技能的機會也少之又少。據一項安徽村醫的調查顯示，大部分常見病經村醫診斷後需要轉診。很多村醫遇到感冒發燒，就給病人上“三素一湯”——抗生素、激素、維生素和鹽水。
江蘇徐州市豐縣村醫韓建強的父親是上一代“赤腳醫生”，他很願意提高醫療水準，但“基本沒有去進修的機會。即便上級醫院派人來培訓，更多的情況是有贊助商，說難聽點就是來‘賣藥’‘拉病號’，告訴我們遇到某類病人就給他們送去，對於病情診斷、鑒別、用藥等技術性問題，不能說一點不講，但是佔比不大。”
事兒歸你責任歸你，但錢不歸你
村醫身份問題不明確，保障就無從談起。一位村醫對記者說：“如果有一天我倒在了出診的路上，希望有人幫我一把。”
造成這種境況的，是“六統一兩獨立”政策——村衛生室“法律責任獨立、財務核算獨立”，村醫幹的活都是政府購買服務，簽的也是《政府購買村衛生室基本公共衛生服務項目協議書》，原則就是“做多少事，給多少錢，錢隨事走、購買服務”。
山西省沁縣當了43年的村醫李向城，出診途中遇車禍後，沒有單位及部門承認他的工傷，靠鄉親們自發籌款和網友捐款才得以救治；北京市密雲縣年屆六旬的村醫曹麗勤，在買藥途中車禍身亡，也被法院判決主管部門不存立雇傭勞動關係……
不僅個人沒有保障，產生醫療糾紛也只能自己承擔。
上個月陳強同鄉衛生院續簽了協議書，他還特意看了責任劃分條款，明確規定“發生醫療糾紛（包括醫療事故）根據責任大小，除依法承擔一切賠償費用外，還應承擔在醫療糾紛處理過程中發生的其他合理費用。衛生院不承擔任何責任，其行為與衛生院無關。”
他無奈地說：“事兒歸你、責任歸你，就是錢不歸你。”
李磊就遭遇過醫療糾紛。2014年，村裏一個17歲的姑娘肚子不舒服，李磊給她輸完液後，觀察一兩個小時沒事，就離開了。結果姑娘自己去小便後暈倒，家屬沒經驗，不懂做心肺復蘇，不緊不慢地給李磊打電話，只說“不太好，再過來看看。”
他騎著自行車過去，一看後背直髮涼：患者瞳孔已經放大、臉色發青，呼吸心跳都停止了。“這麼嚴重了咋不說呢？”趕緊做心肺復蘇，同時儘快把患者送縣醫院搶救。
終究人沒搶救過來。死者家屬把責任歸咎於用藥失誤，李磊建議走司法程式，但患者家屬一方面堅決不做司法鑒定，另一方面一口咬定是用藥致死，還把李磊的家砸了。
至此，這位村醫陷入“三不管”境地：警察說屬於醫療糾紛，要調解為主；上級部門說，不能主動找病人家屬調解，得病人家屬主動找上級機關；保險公司不管，因為沒有司法鑒定沒法走理賠程式。
“我當時覺得很無助，多年在村裏建立的信譽就這樣毀於一旦，自殺的心都有。”這個糾紛，他最後賠償了13萬元。
缺乏兜底，出政策更要“看療效”
張大龍辭職後，唯一有點捨不得的，就是按照靈活就業人員繳納了11年的養老保險，繳滿15年就能有每月幾百塊的養老補助。但他更不甘心離職後，每個月幾百塊錢補助根本無法養活自己。
不似年富力強的村醫還有力氣折騰，超齡仍在崗者的村醫佔比約20%。老村醫在完成使命後，逐漸退出歷史舞臺，現實中面臨更大的養老危機。
今年全國兩會期間，全國人大代表、鄉村醫生劉貴芳的調研中提到，“醫生退休工資很少，有一個幹了40多年的鄉村醫生，退休後每月工資只有400多塊。”
據基層醫師公社調查，村醫中約26%有養老保險，每月養老金額在100元-500元的最多，佔比43.76%。還有19.82%的村醫每月養老金額在100元以下。
記者查閱了2015年後的“一號文件”，其中每年都涉及加強村衛生室建設的內容，但各地根據實際財政狀況因地制宜，村醫養老保障一直是懸而未決的老大難。
近年來多方強調“提高村醫待遇”，韓建強有些無奈：“前兩天剛開會說了這個問題，但鄉里的辦法是減少村衛生室的人員。把人數減少了，每人平均收入就高了！”
面對村醫青黃不接的局面，去年6月25日，國務院出招破題，允許16省份相關畢業生免試申請鄉村醫生執業註冊。多個省份也在未雨綢繆，例如，山東省淄博市推出“第一村醫制”，由市級醫院選派骨幹醫生入駐薄弱村，以幫扶形式填補村醫空白；安徽省開展“百醫駐村”行動，選派113人到村醫空白村駐點幫扶兩年；江蘇省揚州市面向村衛生室、鄉衛生院，培養高品質醫學人才，市財政按照每人每年3000元、5000元標準給予定額補助……
劉立平說：“無論何種形式，只要能增強鄉村醫生的職業吸引力，就都是好方法。期待有更多的地方可以真正落實村醫養老政策，讓廣大村醫老有所養，老無所憂。”
（應要求，部分受訪者為化名）（記者 劉婧宇）
