線上接診25萬人次的醫生可靠嗎
線上接診25萬人次的醫生可靠嗎
誤診白診AI開處方等網際網路診療亂象頻現 國家監管政策持續收緊
● 近年來，“網際網路+醫療健康”發展迅速。截至2021年底，全國網際網路醫院已達1700多家。隨之而來的是誤診白診、先藥後方、AI開處方、診療事故等亂象，成為埋在行業裏的一顆顆“暗雷”
● 患者“嘴裏出現很多白色的皮，喝水都疼”，線上問診多位醫生卻得到了不同的診斷結果：有的認為是“舌炎引起口腔潰瘍”，有的診斷為“口腔發炎”，還有的稱是“念珠菌感染”
● 某平臺線上接診人數最多的醫生接診次數為25萬人次。假設每人線上問診時間平均為10分鐘，線上接診時間約為41667小時，如果全年無休，10年為3650天，那麼這10年裏其平均每天線上接診時間約11.4小時
● 明確人工智慧等主體的地位，對僅由人工智慧等自動生成處方的，直接追究醫療機構的責任；完善藥品追溯體系，充分利用二維碼識別功能做好線上處方的審查工作，確保監管追根溯源
“到底哪個醫生說的對？”
今年初，家住湖南常德的夏亮被口腔潰瘍困擾了一段時間，“嘴裏出現很多白色的皮，喝水都疼”。受當時疫情影響，他決定通過線上問診尋找病因、解決痛苦。
可是，他問診的幾個醫生，給出了幾個完全不同的診斷結果，這讓夏亮很迷惑，也對線上問診的準確性產生了疑問。
這樣的經歷並非個例。根據中國網際網路絡資訊中心今年發佈的第49次《中國網際網路絡發展狀況統計報告》，截至2021年12月，我國線上醫療用戶規模達2.98億，同比增長38.7%。而隨著網際網路診療快速發展，誤診白診、先藥後方、AI開處方、診療事故等亂象也紛遝而至，成為埋在行業裏的一顆顆“暗雷”。
針對上述問題，堵漏排雷的監管舉措持續推進。從2018年國家衛健委、國家中醫藥管理局頒布《網際網路診療管理辦法（試行）》對醫療機構線上開展復診作出明確規定，到近日公佈的《網際網路診療監管細則（試行）》保證“隔空”診療透明規範，一張保障網際網路診療品質的網越織越密。
線上問診誤診頻現 診斷結果五花八門
夏亮向《法治日報》記者回憶說，當時他線上問診的第一位醫生，是某三甲醫院口腔科醫生。給對方看過自拍的口腔照片並文字描述相關症狀後，該醫生診斷為“上火引起的口腔潰瘍”，稱“吃點消炎藥，多喝水，好好休息就沒事了”，隨後開具消炎藥處方，囑其線下購藥。
遵醫囑服用消炎藥3天后，未見好轉，夏亮便在另外兩個平臺上選了3位醫生進行問診。提供的圖文和之前一致，卻得到了不同的診斷結果：有醫生認為是“舌炎引起口腔潰瘍”，有醫生診斷為“口腔發炎”，還有醫生稱是“念珠菌感染”。
這3位醫生均為其開具了不同的藥，搞得夏亮一頭霧水。
他不敢再輕易吃藥，之後去市裏一家線下醫院就診，確診為：由抗生素引起的念珠菌感染。對症下藥後病情緩解了。
北京某口腔醫院一位資深醫生告訴記者，念珠菌感染對口腔科醫生來說其實不難判斷，之所以會出現“同樣的圖文，診斷結果不一致”的情況，主要原因還是由於線上問診的局限性。
“口腔科醫生線下問診時，除了觀察口腔情況、詢問病情，還會按壓、觸摸，綜合判斷得出結果。而線上問診醫生只能憑藉圖文，很難準確判斷，更不用說開具處方了。”該醫生解釋說。在他看來，患者在網路問診時可以上傳線下醫院拍攝的片子、出具病理報告等進行復查、復診或諮詢，但不能首診。
近年來，“網際網路+醫療健康”發展迅速。從網際網路醫院到明確常見病、慢性病患者網際網路問診可進行醫保報銷，從網售藥品到核心診療再到網際網路醫保，各地出臺方案積極支援線上醫療全面發展，築牢了線上醫療用戶規模增長基礎。
與此同時，像夏亮這樣就同一病症線上問診多名醫生，卻得到五花八門診斷結果的現象也屢見不鮮。
北京某高校大三年級學生張興澤自稱是一個“愛生病的人”，最近幾年來，他經常用到線上問診平臺，使用感受五味雜陳——特別方便但不太靠譜。
印象最深的一次是，他皮膚起了一些小紅點，奇癢無比，為了快速解決問題，他打開一個線上問診App，在皮膚科挑選了一名“看標簽很專業”的醫生，花了109元進行圖文問診。結果醫生跟他說，可能患上了一種皮膚病，建議購買相應的藥物進行治療。後來他去線下醫院進行詳細檢查，結果是吃鳳梨過敏了。
“線上問診方便是方便，但描述病症一般限于文字和圖片，容易出現誤診或者診了白診的情況。”張興澤說。
受訪的多名業內人士一致認為，“隔空”診療並不適合所有患者，常見病、慢性病的復診，是較長時間以來網際網路診療的定位。不過，對於何為復診，業內一直缺少具體標準，導致出現一些監管真空。
先選藥品再開處方 AI開處方患者買藥
除了問診，購買處方藥是“網際網路+醫療健康”便民的另一個特色。然而，記者在調查中發現，一些網際網路醫療平臺卻採用“先選購藥品，再因藥配方，甚至由人工智慧軟體自動生成處方”的操作方式。
家住湖南懷化的謝麗曾在2020年初給她4歲的孩子線上下醫院買過蒲地藍消炎口服液，當時醫生為其開具了處方。今年3月，由於孩子再次出現相似症狀，她嘗試著在某線上購藥平臺購買這一款藥，很快她就被平臺方轉到“線上問診”版塊。她將兩年前的處方上傳後，“醫師”立即給她發來了購買連結。
記者近日在某購藥平臺下單處方藥左氧氟沙星膠囊後，平臺提示“請選擇線下已確診疾病”。記者在“疾病欄”隨機勾選了幾項，“處方/病歷/檢查報告欄”空著，並確認“已確診此疾病並使用過該藥，且無過敏史、無相關禁忌症和不良反應”，很快便通過了驗證，提交清單後，系統跳至問診版塊。
幾秒鐘後，有“醫師”接診，連續發來數條資訊，其中第一條強調“網際網路醫療只對復診用戶提供醫療服務”，後續幾條資訊均為確認有無過敏史或處於特殊時期。待記者回復“無”後，不到2秒，對方便發來一張處方單和購買連結。
北京居民楊木也有過此類經歷，他懷疑螢幕背後接診的到底是不是真的執業醫師：“在××平臺購買處方藥時，感覺對方跟機器人沒有差別，只要打字過去，對方就會在10秒鐘內迅速同意，根本沒有給出任何專業意見。”有一次，他故意嘗試描述一些不是欲購藥品適應病症的情況，結果對方仍然二話不說很快開了處方。
有網際網路醫療行業人士支招：假如是正規網際網路醫院，有執業資格的醫生開具的電子處方，應該有醫生的簽名、網際網路醫院電子章。“不排除有些小型的網際網路醫療平臺仍存在用人工智慧、機器人等工具自動生成處方，一些大平臺會用AI等來輔助醫生問診，比如問病人幾歲、哪不舒服等，但是處方必須要求醫生來開。”
北京中醫藥大學法律系教授鄧勇告訴記者，為了確保患者用藥安全，此前我國《處方管理辦法》《醫療機構處方審核規範》均明確規定，醫師在診療活動中為患者開具藥方後，藥師要進行審核，但相關規範並未對“自動生成處方”這一行為進行明文禁止。
“法無禁止即可為。規範制定不明確，地方實踐就會亂象叢生。現實中，一些平臺選擇‘AI開處方，客戶直接取藥’的模式，跳過傳統的處方開具、審核環節，把開方直接變成了‘賣藥’。這類行為嚴重違反我國藥品管理制度，也給患者用藥安全埋下了風險隱患。”鄧勇說。
巨量接診是否真實 線上醫生誰來監管
對於線上問診，醫生回答幾次算是一個完整的問診、平臺上顯示的醫生接診量有無虛標、回復患者的診斷內容是否為醫生真實回復……記者隨機採訪了北京、天津、湖南等地10多位群眾發現，這些也是困擾他們的主要問題。
北京某高校大二年級學生郝櫻睿對此深有體會。她經常使用線上問診，但至今不清楚到底醫生回答多少個問題才達到收費標準。“一開始，有幾個問題算免費諮詢，但只要你說話了，就算一個問題，比如說一句謝謝或者你好。等免費次數用完後，醫生卻剛進入正題，為了解更多資訊，你只能交錢充會員。交完錢，醫生又會問化驗結果之類的資訊。有時，一圈下來，最後竟然讓你去線下醫院問診。”
線上問診前，先在平臺上看看哪位醫生的接診量多，再確定向哪位醫生問診，這是山東曲阜居民張刀刀習慣的做法，因為在她看來，醫生接診量多就意味著其醫術較強受患者歡迎。但她注意到，一些線上問診平臺上標注的醫生接診量動輒高達幾萬甚至幾十萬，不禁質疑這些數據是否屬實。
記者在某線上問診平臺上以皮膚科醫生為檢索對象，發現該平臺線上接診人數最多的皮膚科醫生接診次數為25萬人次。假設每人線上問診時間平均為10分鐘，線上接診時間約為41667小時，如果全年無休，10年為3650天，那麼這10年裏其平均每天線上接診時間約11.4小時。
對於這些問題，有平臺相關負責人告訴記者，這些年他們其實也一直在探索“品控”，“比如醫生回答幾次算作一次完整問診；如何對那些將搜索到的內容複製粘貼給患者的醫生進行監管；如何確保接診量真實；出現誤診或開錯藥的情況由誰擔責等”。
“核心問題是，誰來對醫生線上上作出的診斷負責。線下醫院的醫生，由各地衛健委監管，醫院和科室也會進行規範管理；而線上的醫生，則相對比較獨立。”前述北京某口腔醫院資深醫生說。
監管政策陸續落地 更好保證診療品質
網際網路診療出現規模性增長始於2018年，這一年國務院辦公廳印發《關於促進“網際網路+醫療健康”發展的意見》，旨在提升醫療衛生現代化管理水準。截至2021年底，全國網際網路醫院已達1700多家。
這些年來，為了規範網際網路診療行為，《網際網路診療管理辦法（試行）》《網際網路醫院管理辦法（試行）》《遠端醫療服務管理規範（試行）》等規範性文件陸續出臺，就網際網路診療服務中涉及的醫療機構資質、從業人員資質、設備設施保障、服務流程規範等提出要求。尤其是今年6月國家衛健委、國家中醫藥管理局聯合製定的《網際網路診療監管細則（試行）》發佈後，備受公眾期待。
該細則針對網際網路診療中處方審核、隱私保護、診療質控等社會關注點作出詳細規定。
對於上網能看什麼病，細則要求必須符合復診條件：患者就診時應當提供具有明確診斷的病歷資料，如門診病歷、住院病歷、出院小結、診斷證明等，由接診醫師留存相關資料，並判斷是否符合復診條件。當患者病情出現變化、本次就診經醫師判斷為首診或存在其他不適宜網際網路診療的情況時，接診醫師應當立即終止網際網路診療活動，並引導患者到實體醫療機構就診。
鄧勇認為，這些標準更具可操作性，且賦予了醫生更多專業許可權，進一步明確了服務邊界、監管邊界，有利於網際網路診療服務的規範化和標準化。
對於線上診療的品質監管是否與線下診療相一致，細則給出了肯定答案：要求以實體醫療機構為依託，將網際網路診療納入整體醫療服務監管體系。
對於沒處方也能買處方藥，細則嚴禁“先藥後方”：處方應由接診醫師本人開具，嚴禁使用人工智慧等自動生成處方。處方藥應當憑醫師處方銷售、調劑和使用。嚴禁在處方開具前，向患者提供藥品。
這一點在鄧勇看來，尤其值得肯定，“符合目前網際網路診療‘回歸嚴肅醫療’的主旋律，有助於將行業發展引回‘保障人民健康福祉’的正軌”。
他同時指出，要讓“嚴禁使用人工智慧等自動生成處方”的規定落到實處，必須考慮多重因素，比如應明確人工智慧等主體的地位，“雖然我們將其稱作人工智慧，但它和部分助理醫師一樣，都是沒有獲得處方權的主體，目前的《處方管理辦法》《醫療機構管理條例》相關規定還存在不足，處罰對象局限于‘人員’。後續修改時應該考慮到人工智慧等主體的特殊性，對僅由人工智慧等自動生成處方的，應當與‘使用非衛生技術人員’一樣，直接追究醫療機構的責任”。
鄧勇認為還應明確責任承擔規則。“目前在網際網路診療過程中，醫療機構與醫師之間的權責依然通過合同調整，沒有明確的法律規定。對於多點執業的醫師來講，在合同簽訂過程中，醫療機構往往處於優勢地位，如果合同約定‘出具處方不當造成損害的，在醫療機構賠償後應主要由醫師負擔’，那麼醫療機構就實質上規避了損害責任的賠償風險，這有違權利與責任應當對等的原則。”
完善藥品追溯體系也不可或缺。鄧勇提出，有關部門應當加大對處方源真偽的審核，對處方源建立嚴格的審查制度，完善關於處方源的法律法規。利用網際網路優勢，充分利用二維碼識別功能做好線上處方的審查工作。同時完整保留交易記錄和交易證據，確保監管能夠追根溯源。
