權威解讀：“三醫聯動”下的中國醫改

　　目前，醫藥衛生體制改革已進入深水區，醫改成果亟待鞏固，體制機制障礙亟待破除，協調推進醫療、醫保、醫藥聯動（即“三醫聯動”）改革已經逐漸成為各方共識，也是下一步醫改工作的重中之重。目前國內探索了多種“三醫聯動”的醫改模式。文章作者認為，福建三明的綜合改革模式、安徽的新農合大病保險模式以及上海的家庭醫生簽約模式有較突出的代表性。

　　“三醫聯動”改革的問題導向在於：一是醫保對醫療、醫藥資源合理配置與科學使用具有核心杠桿作用。“醫改就是改醫保”，既是世界發達國家醫療衛生改革的主要經驗，也是當下我國全面深化醫改急需解決的癥結。二是政府部門間改革的聯動保障機制尚需強化。多部門分權分治，是導致我國醫改綜合性共治目標難以實現、醫改推進速度慢、醫改成效與群眾獲得感仍有差距的主要原因。國際、國內經驗均顯示，大衛生體制具有權責一致、統一高效的優勢，這應是醫改的體制改革方向。

　　在改革實踐當中，大家對正確理解和把握“三醫聯動”的目標任務、實施路徑、主要措施等問題，仍是見仁見智，對“三醫聯動”的政策設計與相關規劃仍缺乏宏觀視野。為此，農工黨中央組織調研組陸續赴福建、安徽、上海、北京、浙江等地開展調研，並在此基礎上形成了若干研判。

　　我們認為，醫改的主要目標是解決以慢病為主的重大健康威脅與醫療服務供給嚴重不足之間的突出供需矛盾；醫改的核心任務是要盡可能消除城鄉間、區域間醫療衛生資源配置差異，並最大限度提高有限資源的使用效能。近年來，在中共中央、國務院堅強領導下，醫改工作圍繞上述目標任務，以點帶面持續推進，成效初顯。一些醫改試點經驗極大地豐富了我們的改革工具箱，為我們以中國式辦法解決醫改這一世界難題倍添信心。在調研過程中，福建三明市綜合醫改、安徽新農合大病醫保、上海家庭醫生制度均給調研組留下了深刻印象。

　　三明醫改是“三醫聯動”綜合改革的典型代表

　　三明醫改起因是城鎮職工醫保基金面臨入不敷出的崩盤風險。作為老工業城市，三明退休人員的比重較高。2011年，城鎮職工贍養比為2.06：1，職工醫保統籌基金賬面超支7553萬元，實際超支20835萬元，分別佔當年市本級地方公共財政收入的11.66%、14.42%，財政無力兜底，基金欠付全市22家公立醫院醫藥費達1748.64萬元。在此背景下，三明市委、市政府領導同志意識到，建立集醫療服務、醫療保障、醫藥供給於一身的體制勢在必行，部門分治格局已難擔當引領深化醫改的重任。市委、市政府領導集體拿出了打破部門利益藩籬的勇氣與魄力，將三醫職責整合到市醫改領導小組，黨委充分授權，由一位市領導主管。同時，成立了市醫療保障基金管理中心，啟動了“三保合一”的有力舉措。

　　醫療保障基金管理中心的成立，實質上成為了三明醫改成功與否的重要抓手。一方面，明確了全市所有醫保定點醫療機構的藥品均由該中心負責採購與費用結算，醫院只管“點菜”，不管“買單”，徹底切斷醫院與藥品（耗材）供應商之間的資金往來。另一方面，通過該中心實施重點藥品監控，規範醫療行為，抑制過度醫療，使醫保在“三醫聯動”中發揮了關鍵的杠桿作用。在此基礎上，又打出了“改革醫務人員人事薪酬制度、建立現代醫院管理體系、優化醫療資源合理配置”等組合拳。最終實現了醫保基金扭虧為盈，藥品招採趨於合理，過度醫療受到遏制。堵住浪費、最大限度地擠出藥價虛高水分之後，也騰出了空間來提高、理順醫療服務價格，在更好地體現醫務人員勞務價值的同時，提高了醫藥總收入的含金量。

　　安徽醫改的“三醫聯動”主要體現在縣級公立醫院改革上，尤其在新農合大病醫保的政策設計上有獨到之處

　　安徽2003年建立新農合製度，2008年實現全省覆蓋，形成了“省級定政策、市級抓落實、縣級管執行、全省六統一”的體制。“三醫聯動”改革的大部分地區由衛生部門統籌管理，通過組織醫政管理、衛生監督和新農合“三力”協同，嚴格監管；利用全省聯網資訊系統，加強對定點醫療機構藥費、檢查化驗費、材料費“三費”通報，嚴密監測；通過省、市、縣新農合中心“三級”督查，嚴厲處罰，達到了基金使用效率最大化和醫療服務品質最優化的目的。

　　據統計，安徽10餘年來累計籌集新農合資金1109億元，支出1015億元，基金支出平穩，並最大程度受益於參合農民。2013年，安徽全面實行了新農合大病保險。對大病患者初次報銷後的個人自付費用超過1至2萬元以上的部分，按“分段遞增”的辦法給予再次補償，上不封頂。大病患者實際補償水準在初次報銷的基礎上平均提高10個百分點以上，平均達到70%至80%，超大額患者接近90%。大病保險由商業保險公司經辦，商業保險公司大病保險資訊系統已經實現與新農合資訊系統的資訊交換、數據共用、互聯互通。到2015年底，新農合大病保險共計補償人次為20萬餘人，共計補償金額為9.8億元，為精準扶貧提供了有力的健康支撐。

　　與此同時，全省26個縣實現了新農合與城鎮居民醫保的兩保合一。完成了180余種常見病的病種付費改革，並將住院即時結報擴大到了省外，與醫療救助有機銜接。“縣域醫療共同體”和分級診療亦得以實施。專家普遍認為，安徽農村居民醫改獲得感實實在在，關鍵還在於大衛生體制對醫保和醫療統一負責。

　　上海家庭醫生簽約模式在更微觀層面加強了“三醫聯動”改革

　　以建立家庭醫生簽約服務制度為突破口，著力構建科學合理的分級診療秩序，是合理配置醫療資源，並提高資源使用效能的有效手段。然而，在實踐中基層醫療服務能力不足、上下級醫療機構間藥品不匹配，醫保政策銜接不夠等問題也同時制約著家庭醫生制度的實施。為此，上海加強頂層設計，從整體上創新家庭醫生簽約服務制度。目前所啟動的“1+1+1”簽約模式（病人每年自願選取社區衛生服務中心、區中心醫療中心和三甲醫院各一家），優先滿足老年人與慢性病居民的簽約需求，簽約居民在“1+1+1”組合內可任意就診，對到組合外就診的，則需由其家庭醫生（或簽約醫療機構）轉診。同時，逐步開展醫保支付制度改革試點，形成支援家庭醫生制度的基本醫療保險機制，夯實穩定的簽約服務關係。患者簽約後，可享有預約優先就診、轉診綠色通道，慢病長處方以及延續上級醫院用藥、優先入住老年護理機構等優惠。為夯實家庭醫生制度人才基礎，上海還著力加強全科醫生隊伍建設。一手抓源頭培養，一手抓職業發展，努力形成全科醫生與專科醫生只有分工不同、沒有層次高低的良好氛圍。

　　上述醫改典型分別從城市、縣域、社區的不同角度，表明瞭“三醫聯動”對深化醫改的重要意義和有效促進作用，也從側面展現了我國醫改實踐顯示出的強大創新活力與實施成效。鋻於上述醫改經驗，我們認為，“三醫聯動”的實施路徑和主要措施可做如下概括：

　　一是要強化黨委、政府對醫改的組織領導。醫改領導小組應進一步加強統籌醫改相關部門的工作力度，研究制定並細化“三醫聯動”實質性改革方案，從醫療服務、醫療保障、醫藥供給聯動改革入手，並逐步向人事薪酬、醫學教育、科技支撐、法治建設等相關領域深化拓展，提升醫改系統性設計水準，提高改革的綜合效能，併為構建權責一致的大健康管理體制探索方向。

　　二是要創新醫保管理體制。將醫保管理職能調整到醫改領導小組辦公室。醫改試點省與城市推行三明等地經驗，組建醫療保障基金管理中心，實行城鄉居民基本醫保兩保合一，探索三保合一管理模式，行使藥品耗材集中招採職能。加大醫保支付方式改革力度，將其與臨床診療路徑、分級診療等有機銜接。統一和調整醫保目錄，提高國產創新藥品、器械耗材和優質仿製藥的比重。

　　三是要重塑醫療服務體系。尊重醫務人員勞動價值，完善醫務人員科學合理的考核評價機制，探索建立符合行業特點的人事薪酬制度。重點加強全科醫生培養，並努力實現公共衛生與醫療服務的有機結合，以分級診療體系建設為重要抓手，切實把健康管理放在最核心的位置。

　　（何維 作者係全國政協常委、副秘書長，農工黨中央專職副主席）