【人民健康70年】70年醫改風雨兼程 走出中國特色衛生健康事業發展之路

 

　　1966年,初春,乍暖還寒。

　　一場突如其來的流行性疾病,徹底打破了湖北省長陽縣樂園公社杜家村的寧靜,因為缺少醫生和藥品,好幾條年輕的生命被疾病奪走。

　　這讓樂園公社衛生所醫生覃祥官轉側難眠,他思索著如何解決這種缺醫少藥的現狀。

　　不久後的8月10日,“長陽縣樂園公社杜家村大隊衛生室”掛牌成立,這是新中國第一個農村合作醫療試點。衛生室創建者覃祥官,也被認為是農村合作醫療制度始創者。

　　進入新世紀,長陽縣繼續在農村合作醫療領域綻放光彩。2003年,這個縣被確定為全國第一批新型農村合作醫療試點縣。

　　試點5年後,《長陽土家族自治縣新型農村合作醫療條例》正式面世,成為全國首部地方新型農村合作醫療單行條例。

　　“長陽縣樂園公社杜家村大隊衛生室”掛牌整整50年後,農村合作醫療進入新階段。2016年,國務院印發《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》,這意味著城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度將退出歷史舞臺,統一的城鄉居民基本醫療保險制度將取而代之。

　　在北京大學公共衛生學院教授陳育德看來,建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度,是我國社保制度走向更加公平合理的關鍵一步。

　　新中國成立70年來,尤其是黨的十八大以來,醫療體制領域改革成就舉世矚目,一張世界規模最大、覆蓋率達98%、惠及超過13億人的基本醫療保障網已全面建立,人民群眾有了更多獲得感幸福感。

　　全民醫保 

　　織起全球最大醫療保障網 

　　新中國成立初期,我國衛生服務資源十分短缺。

　　1951年2月26日,《中華人民共和國勞動保險條例》正式出臺,標誌著我國勞保醫療制度正式建立,也意味著城鎮職工看病就醫問題得到制度保障。與城市相比,農村地區的衛生資源十分匱乏,更缺少相應的就醫保障。

　　黨和國家高度重視農村廣大農民的醫療衛生問題,毛澤東同志曾先後作出多次重要指示。

　　正是在這樣的背景下,覃祥官的農村合作醫療試點于1966年應運而生。

　　樂園合作醫療的辦法是:農民每人每年交1元醫療費,大隊從集體公益金中每人平均提取5角錢作為合作醫療基金,群眾看病每次只交5分錢的掛號費,其他一切全免。

　　經過兩年試點的樂園做法,得到毛澤東同志肯定,稱其為:醫療衛生戰線上的一場大革命。

　　1968年底,覃祥官首創的農村合作醫療模式進入快速推廣期,很快被複製到全國各地,鼎盛時期參保率達到90%。

　　不過,僅僅10年後,伴隨農村聯產承包責任制的推行,農村合作醫療模式遭遇“寒冬”:低谷時參保人數不足5%,“因病致貧、因病返貧”現象開始增多。

　　進入新世紀,一場新的變革正在孕育。

　　由農民個人及各級政府共同籌資建立的新型農村合作醫療制度于2003年7月正式啟航,吉林、浙江、湖北和雲南4省率先啟動試點。

　　2007年,3.16億農村人口加入新農合。

　　這一年,被外界譽為新農合全面推進期。

　　一年後的成績更加亮眼——超過8億農民加入新農合,全國31個省份實現全覆蓋。

　　越來越多的農民開始享受新農合帶來的實惠,制度保障優勢開始顯現。

　　2009年3月17日,中共中央、國務院印發《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》,提出要建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系。

　　至此,新醫改大幕正式拉開,新農合、城鎮醫療保險制度開始同步深化,醫改進入深水區。

　　2012年,黨的十八大召開,“提高人民健康水準”被寫入黨的十八大報告,以習近平同志為核心的黨中央以國家長遠發展為基點,以民族偉大復興為目標,開啟建設健康中國的新征程,也為醫改深入攻堅吹響了號角,指明瞭方向。

　　從黨的十八屆五中全會作出“推進健康中國建設”的重大決策,到召開新世紀第一次全國衛生與健康大會；從印發建設健康中國的行動綱領——《“健康中國2030”規劃綱要》,到黨的十九大提出“實施健康中國戰略”。以人民為中心加快健康中國建設的指導思想、頂層設計和實施路徑,一步步深化、系統化、具體化。

　　2016年1月,城鎮居民醫保和新農合兩項制度開始整合。

　　兩年後,北京、甘肅、江蘇揚州、湖北黃岡等多地宣佈實施統一的城鄉居民醫保制度。全國大多地方均已出臺整合規劃。

　　新農合退出歷史舞臺進入倒計時。

　　去年5月,被給予厚望的國家醫療保障局正式組建並掛牌,徹底打破建立統一的城鄉居民醫保制度最後一道藩籬。

　　清華大學公共管理學院教授楊燕綏認為,建立統一的城鄉居民醫保制度後,有利於發揮醫保對醫改的基礎性作用,為三醫聯動改革打下堅實基礎。

　　新一輪黨和國家機構改革決定組建國家衛生健康委員會,“健康”一詞首次出現在國家部委名稱中,黨中央、國務院對人民健康的高度關注和責任擔當可見一斑。

　　在制度指引下,醫改結出纍纍碩果,醫療保障水準大幅提升,城鄉居民基本醫保每人平均財政補助標準由2012年的240元提高到2019年的520元；醫保藥品目錄新增藥品339個,增幅約15%；大病專項救治病種範圍擴至21種；跨省異地就醫直接結算定點醫療機構達到16230家。

　　自黨的十八大以來,一張世界上規模最大的基本醫療保障網已經建立,覆蓋率達98%,惠及超過13億人。

　　世界銀行、世衛組織等多家國內外研究機構在2017年7月聯合發佈的中國醫改調研報告評價稱,“人民健康水準總體達到中高收入國家平均水準,用較少投入取得較高健康績效”。

　　北京大學醫學人文學院教授王岳告訴《法制日報》記者,全民醫保是黨的十八以來,醫改領域取得的最大成績。儘管目前全民醫保的水準城鄉還不均等,但是全世界人口最多的中國用最短時間,實現了人人享有醫療保障的目標,給出了醫改難題的“中國解法”。

　　分級診療 

　　醫療體制改革成功與否之試金石 

　　“掛號起五更,排隊一條龍。”

　　“看病像打仗,掛號像春運。”

　　這些民間流傳的順口溜,真切地反映了近年來群眾“看病難”的窘況。

　　在新中國成立初期,農村地區同樣遭遇過“看病難”。“小病拖、大病磨、請不到醫生請巫婆”現象較為常見。

　　在當時,中央先後進行多次制度探索,毛澤東同志也曾先後作出多次重要指示——發展中醫,讓農民抓得起中藥；派城市的醫生組成醫療隊下鄉為農民治病。

　　但由於種種原因,農民“看病難”問題沒有根本解決。

　　變化始於1965年。“要把醫療衛生工作的重點放到農村去。”6月26日,毛澤東同志指示,要有一大批農村養得起的醫生在農村給農民看病。

　　一場以“赤腳醫生”為重要內容的大變革開始。

　　至上世紀70年代末,這項變革成果已十分可喜,“赤腳醫生”人數超過130萬人,成功解決了農村地區“看病難”問題。

　　與那個時代不同,當下的“看病難”早已不是缺醫少藥造成的,更多是因為我國優質資源較為匱乏,地區及城鄉分佈不均。

　　在北京中醫藥大學法律系醫藥衛生法學副教授鄧勇看來,今天的“看病難”折射出的是大醫院人滿為患、基層醫院門可羅雀的痛點。

　　如何啃下“看病難”這塊硬骨頭,讓人民群眾有更多的獲得感,再次成為擺在黨和政府面前的一道必答題。

　　“某種意義上說,分級診療制度實現之日,乃是我國醫療體制改革成功之時。”國家衛生健康委員會主任馬曉偉今年3月8日在人民大會堂“部長通道”上說。

　　馬曉偉認為,破解人民群眾普遍關心的“看病難”問題是我國醫療衛生工作的重點,最現實的辦法就是採取分級診療制度。

　　其實,早在4年前,我國就分級診療制度已出臺專門規定,即《關於推進分級診療制度建設的指導意見》。

　　此後,作為分級診療的相關配套措施相繼面世。

　　值得一提的是,2017年國務院辦公廳印發的《關於推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》,被業界認為是深化醫療醫保醫藥聯動改革、合理配置資源、使基層群眾享受優質便利醫療服務的重要舉措。

　　黨的十八大以來,我國分級診療制度建設有序推進:

　　積極推動醫聯體網格化佈局,全國所有三級公立醫院均參與醫聯體建設；

　　全面推開遠端醫療服務,逐步形成重點覆蓋國家級貧困縣和邊遠地區“國家、省、地市、縣、鄉”五級遠端醫療服務體系；

　　縣域常見病、多發病和重大疾病診療能力不斷強化,全國84%的縣級醫院達到二級醫院水準內。

　　浙江瑞安以醫共體建設重構分級診療格局、以醫保醫藥改革重構醫療利益格局、以智慧醫療手段重構就醫就診格局,促使“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變。

　　瑞安給出的成績是:2018年,基層就診率73.9%,比2017年提高7.4個百分點；縣域就診率86.6%,提高8個百分點,群眾就醫滿意度達95.7%。

　　山東青島推進心電、影像等遠端診斷中心建設,建成23家遠端會診中心、6家遠端醫療影像中心,聯通了538家醫療機構,將區市醫院消毒供應中心、檢驗中心的服務共用給基層機構,破解基層能力不足難題。

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　　“分級診療制度的實施,有效解決了醫療資源的科學分配難題。真正發揮出大醫院解決疑難雜症,基層衛生院解決常見病、慢性病的就診需要,避免求醫問藥需求的過度集中,浪費優質的醫療資源。”鄧勇說。

　　陳育德認為,分級診療意在將急病、慢病分開,鼓勵一般常見病在基層解決。但做好分級診療,還需要醫院、醫保支付方以及患者自身的多方合作和共識,甚至包括基本藥物的供應。

　　網際網路技術的快速發展及運用,更為分級診療提供了技術支撐。

　　一年前,國辦印發《關於促進“網際網路+醫療健康”發展的意見》(以下簡稱《意見》)。

　　《意見》的印發,意味著分級診療制度正式插上了網際網路的翅膀,開啟新階段。

　　在“網際網路+醫療”的助力下,老百姓的就醫行為發生了深刻改變:偏遠山區的患者在家門口就可以享受大城市三甲醫院專家遠端會診；只用一部手機,就能夠完成從掛號繳費、資訊查詢到線上支付全過程；80%以上的居民15分鐘內能到達最近醫療點,4000多家二級以上醫院普遍提供預約診療、檢驗檢測結果查詢等線上服務。

　　遠端醫療、線上會診……“讓資訊多跑路、讓群眾少跑路”的承諾,在醫療領域得到兌現。

　　取消加成 

　　打開破除以藥補醫機制突破口 

　　1954年,在新中國衛生史上的分量舉足輕重。

　　這一年,國家允許醫院藥品加成的政策正式出臺。按照制度設想,醫院可按批發價採購藥品、按零售價銷售給患者,以批零差價收入彌補政府投入不足。

　　在這一政策鼓勵下,醫療機構迎來大發展期。

　　陳育德告訴記者,在特殊歷史條件下,作為國家財政投入不足的權宜之計,藥品加成對保障醫療機構正常的運轉發揮了重要作用。

　　然而改革開放以後,“以藥補醫”逐步演化成一種逐利機制,大處方、大輸液、濫用抗菌素等問題日益嚴重,推高了醫療費用。

　　“進了醫院別想跑,一百兩百算最少；若是你往床上倒,鈔票越看越嫌少；五千完事運氣好,一萬出院事還小。”這樣的調侃成為“看病貴”的一個縮影。

　　業內專家指出,藥品價格虛高、醫用耗材貴、檢查檢驗多,是造成“看病貴”的重要原因。而降藥價是緩解“看病貴”的首選。

　　國家降低藥品虛高價格的探索,始於1996年8月下發的《藥品價格管理暫行辦法》。

　　2000年是我國藥品價格深入整頓的一年。《關於改革藥品價格管理的意見》《藥品價格監測辦法》等先後出臺。

　　此後國家不斷推出藥品降價政策,但虛高問題導致的“看病貴”一直未有效解決。

　　2009年,新醫改大幕拉開,取消藥品加成被作為破除“以藥補醫”機制的突破口。此後,圍繞破除以藥補醫的各項配套措施隨即出臺。

　　2015年2月,國務院發佈《關於完善公立醫院藥品集中採購工作的指導意見》,堅持以省區市為單位的網上藥品集中採購方向,實行一個平臺、上下聯動、公開透明、分類採購,採取招生產企業、招採合一、量價掛鉤、雙信封制、全程監控等措施,加強藥品採購全過程綜合監管。

　　一年後,國務院印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃,提出破除以藥補醫,解決“看病難”和“看病貴”,實施醫療、醫保和醫藥三者聯動。

　　隨後,全面推開公立醫院綜合改革,核心仍是破除“以藥補醫”的機制。

　　破除“以藥補醫”之旅在北京最先破冰。

　　2017年4月8日,《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》正式發佈,3600多家醫療機構圍繞“醫藥分開、規範基本醫療服務項目、實施藥品陽光采購”三方面進行改革。

　　從這一年起,北京徹底告別以藥補醫,實現補償機制的“大換血”。

　　當年7月1日,全國藥品零加成正式實施,實行60多年的藥品加成政策逐步退出歷史舞臺。

　　從那時起,多項改革成果開始惠及全體老百姓。

　　2017年,個人衛生支出佔衛生總費用比重進一步降低,已由深化醫改前的40.4%降到30%以下；每人平均預期壽命從2010年的74.83歲提高到2018年的77歲。

　　陳育德從原衛生部發佈的《2010中國衛生統計提要》和國家衛生健康委員會《2019中國衛生健康統計提要》中摘錄的幾個數據更有說服力。

　　2009年人口數為13.3474億,醫療機構就診人次為54.88億,入院人數為1.3256億；

　　2018年人口數為13.9538億,醫療機構就診人次為83.08億,入院人數為2.5453億。

　　陳育德告訴記者,這意味著新一輪醫改10年期間,人口增加了4.54%、診療人次增加51.4%、入院人數增加92%。一年內平均每人的就診次數由2009年的4.11次提升到2018年為5.95次,增加了44.8%；一年內的住院率由2009年的9.93%上升到2018年的18.24%,增加了83.6%。

　　陳育德分析說,以上數據表明,新醫改的10年,尤其是黨的十八大以來,中國城鄉居民的醫療服務需求得到了大幅的釋放,這是“三醫聯動”醫改綜合成效的集中反映。

　　今年6月上旬,國辦再次印發《深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務》,圍繞解決看病難、看病貴問題,作出最新部署。

　　就在前不久,北京正式啟動實施“五個一”醫耗聯動綜合改革,醫療機構醫用耗材5%或10%的加價政策開始取消。這意味著,北京地區的醫療機構將徹底結束通過銷售藥品和醫用耗材賺取收入、補償運作的歷史,醫院趨利機制被進一步割斷。

　　這些工作舉措無不體現著健康中國戰略在漸漸落地,這些改革措施無不踐行著黨對人民的莊嚴承諾。

　　正如黨的十九大報告中所提出的,“實施健康中國戰略,完善國民健康政策,為人民群眾提供全方位的健康服務”。

　　只有人人健康,才有全民健康；只有人人幸福,才有全民幸福。

　　專家認為,推進健康中國戰略,必將為近14億人民帶來更大福祉,必將為全面建成小康社會和把我國建成富強民主文明和諧美麗的社會主義現代化強國打下堅實根基。

　　新中國成立以來,尤其是黨的十八大以來,以習近平同志為核心的黨中央將醫改工作納入全面深化改革工作,進行統籌謀劃、整體推進,更加注重改革的整體性、系統性、協調性,更加注重醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動,深化醫藥衛生體制改革取得突破性進展,取得了舉世矚目的成就,走出一條中國特色衛生健康事業改革發展之路。

　　習近平總書記指出,沒有全民健康,就沒有全面小康。進入新時代,如何維護人民健康,被提升到國家戰略的高度,成為新課題。在全面建成小康社會的關鍵節點,黨和國家堅持以人民為中心,把人民健康放在優先發展的戰略位置,堅定不移深化醫藥衛生體制改革,著力解決群眾看病就醫問題,為破解醫改世界性難題貢獻出中國智慧。