新冠病毒的複雜程度遠高於SARS病毒
新冠病毒的複雜程度遠高於SARS病毒
4月14日，武漢同濟醫院中法新城院區，本院醫生為北京協和醫院支援湖北醫療隊舉辦歡送儀式，醫療隊將在4月15日返回北京。武漢新冠肺炎疫情期間，總計有4.2萬名醫護人員援鄂，這是最後一支離開的支援湖北醫療隊。李太生（前排左一男性）還將繼續留守武漢，負責新冠肺炎患者救治和相關研究。
4月9日，李太生準備進入污染區查看病人。他與同事成建制接管了武漢同濟醫院中法新城院C棟9層病區，負責極危重病人的救治工作。4月12日下午，該病區清空。運作69天時間裏，他們收治109名危重患者。
57歲的李太生是北京協和醫院感染內科主任。2003年，他是抗擊“非典”的重要專家，時隔17年，他再一次與新冠病毒交手。
李太生從疫情早期就一直關注進展。1月25日，他主筆的《北京協和醫院關於“新型冠狀病毒感染的肺炎”診療建議方案》發佈。2月7日，他作為北京協和醫院第二批支援湖北國家醫療隊隊長馳援武漢，接管了武漢同濟醫院中法新城院區ICU病區。兩個多月時間裏，他們收治了109名極危重症患者。
在武漢，李太生每天上午都到醫院查房，分析病人的各項指標和臨床情況。查完房，李太生總要對著本子發呆一段時間，“這是一個全新的疾病，我們必須用上全部的知識，反覆琢磨對策，並根據每天的情況進行調整。”
“新冠病毒的複雜程度遠高於SARS病毒。”李太生說。結合臨床診斷和30多年的感染疾病的救治經驗，李太生提出了一系列原創策略及措施，在新冠肺炎急危重症患者的救治中起到了重要作用。他也及時將這些方案分享給國內、國際同行，給出自己的建議。
4月9日，他在同濟醫院中法新城院區接受了中青報·中青網記者的專訪。
記者：您對新冠病毒有怎樣的認識？
李太生：對醫生來說，新冠肺炎是一個新的疾病。我們大多遇到過這樣令人沮喪的情形：很多病人早上看起來好好的，病情也在好轉，結果下午或者第二天突然就去世了。要降低死亡率，幾個問題至關重要，我們怎麼判斷患者有轉為重症和危重症的風險？哪些臨床指標可以幫助我們預判？有沒有辦法能夠提前干預？患者病情加重的機理是什麼？
遺憾的是，目前為止，我們對它的發病機制並不清楚。我們不清楚，這些症狀到底是病毒直接攻擊引起的，還是病毒誘發體內產生過強的免疫應答引起的，或者別的原因。
很多人提到炎症風暴以及它引發的急性呼吸窘迫綜合徵，這有一定道理，但與我在臨床的觀察不完全相同。炎症風暴也可能由後續細菌感染導致，而非新冠病毒。此外，如果用對付炎症風暴的方法對部分患者進行治療，給大量激素抑制免疫系統，反而可能幫了病毒。這是一個科學問題，需要更多證據，可能我們都是錯的。
我也一直呼籲，這個病不只是肺炎。很多患者沒有肺炎的症狀，病毒也不光引起肺部炎症。我們對重症和危重症病人做研究，包括死亡後的屍檢顯示，病人出問題的不只是肺，血液系統、免疫系統、心臟、腎臟、甚至中樞神經系統都有問題，所以稱之為疾病更為準確。
記者：您接觸的大多是危重症患者，您有哪些救治經驗？
李太生：我把病程大致分為三個階段。第一個階段是病毒血症期，通俗地說就是病毒繁殖期，一般7-10天。第二個階段是肺炎期，歷時7-14天，第三個階段是康復或重症期。
對免疫力正常的人來說，很可能沒有症狀，或者即使在肺炎期出現了典型症狀，也是很輕微的。遺憾的是，相當一部分人原來免疫功能就有問題，比如說有高血壓、糖尿病，他們剛開始發燒一兩天就好了，但其實沒有控制住病毒，到了第二階段病情突然明顯地加重。
對這些人來說，肺炎期的診療是相當關鍵的。處置得當，發展到重症期的概率會降低，預後情況也更好。如果都等著插管、上ECMO，代價就太大了。
記者：您在臨床中發現了哪些關鍵性指標？
李太生：有一些基礎的，比如CT病變情況，患者年齡，高血壓、糖尿病等基礎病。也有一些關鍵的生物指標，比如炎症指標（C反應蛋白、白介素-6等），淋巴細胞持續偏低，白細胞升高，血小板下降，以及血液出現高凝狀態。一旦出現這些狀況，要趕緊干預。
雖然現在診療指南寫了抗病毒治療，有一些藥對一些患者有用，但沒有任何一個抗病毒藥物是特效的。既然拿病毒沒辦法，也不了解發病機制，只能從實症出發，儘早干預患者的非正常狀態。
記者：具體有什麼干預措施，效果如何？
李太生：我主要提出了兩項干預措施，第一是儘早給患者靜脈注射免疫球蛋白。一方面提高人體免疫力，但更重要的是打斷他的炎症進程。如果錯過了這個階段，可能後期就要給大劑量激素，可能造成患者免疫系統功能下降與後遺症。
想到這一點是基於多年來對感染疾病的認識，包括SARS、MERS、手足口病等。17年前，我參與抗擊“非典”疫情，當時就發現SARS影響機體免疫功能。新冠病毒同樣是冠狀病毒，我在北京查閱了有關診療記錄，把這個觀點寫入了1月25日發佈的《北京協和醫院關於“新型冠狀病毒感染的肺炎”診療建議方案》，這個方案也被寫入了國家衛建委2月14日發佈的《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行第二版）》。
其實當時我在北京收治的病人都還沒有出現明顯的炎症風暴的症狀，我出於經驗作出的判斷，想給大家提個醒。等2月7日我來到武漢，這裡患者炎症指標的嚴重程度超過想像。
從臨床治療的成果上看，如果在病人發病7天左右、指標剛開始變差時給予免疫球蛋白，往往能阻止病人病情惡化。
第二個干預措施就是抗凝血治療。這是我到武漢才發現的，我在查房時，發現很多病情還不嚴重、沒有上有創呼吸機的人，發生腳部發紫、發黑的症狀。一般來說，這只發生在休克或瀕死的患者身上，以前SARS患者身上也很少出現這個問題。於是我趕緊和血液科的專家聯繫，檢查各項凝血指標。
我們分析，這是新冠病毒攻擊血管內皮細胞導致的。它使血液處於高凝狀態，高凝會促進炎症，炎症又會促進高凝，最後形成微血栓。當你看到腳黑時，患者的肺部、各內臟也已經滿是微血栓，導致多臟器損傷，凝血因子消耗後產生全身性出血傾向，致死率極高。後來的屍檢結果也證實了這個判斷。
通過這兩個手段，我們能儘量避免重症患者發展成危重症。但這兩個干預手段一定要早用，如果等到炎症風暴出現，或者腳已經“黑了”，就晚了。我們給抗凝血治療後，有的病人腳上的黑色褪了，但還是沒救回來，因為內臟已經全部是各種微血栓了。
我記得很清楚，分析出凝血問題是2月17日，之後治療的成果明顯要好一些，整個團隊也更有信心了。我把研究成果和同行交流，國際上基本也都很認可。
此外，作為感染科醫生，你還要提前預判病人插管後可能出現的細菌感染，根據經驗、各類檢測，有針對地進行抗生素抗感染治療。
記者：現在大家對無症狀感染者、復陽患者比較擔憂，您怎麼看這個問題？
李太生：出現無症狀感染者，其實是一個意料之中的事情，從疫情早期，無症狀感染者就應該是防控的一個重點。但我們無需害怕，提高警惕即可，因為無症狀感染者不會是憑空出現的，如果一個區域一段時間內沒有出現新病人，那這個區域就不會出現無症狀感染者。
針對無症狀感染者，我們進行醫學隔離觀察，等病人痊癒就好了，這個人就不具傳染性了。身邊出現了無症狀感染者，也不必驚慌。病毒是通過一定途徑傳播的，只要你戴口罩，保護口鼻，同時注意手的衛生，勤洗手，不要到處亂摸，就不會被傳染。
復陽的情況在很多國家都有出現，除開出院時檢測假陰性的，我們可能只是從復陽者體內發現了病毒片段，不代表一定有傳染性。事實上，目前我們也沒有發現復陽者傳染其他人的情況。
記者：新冠肺炎肆虐全球，為什麼它會這麼嚴重？回頭看，有什麼辦法能避免這樣的情況出現？
李太生：客觀上講，除了已經控制住的天花、麻疹等病毒，呼吸道病毒是對人類威脅最大的，它不像艾滋、B型肝炎等病毒那樣嚴格通過消化道或者血液、性傳播，呼吸道傳染病傳播起來特別快。此前，我們經歷過SARS，它是突然消失的；流感我們每年都會遇到，但它的致死率低。
得當的防控措施是最大限度地保護未被波及的民眾，同時要進行及時、合理的救治，降低死亡率。健康者的衛生宣教，疑似、輕症者的監測處理，是公共衛生突發事件中最重要的任務，甚至決定整個事件的最終結局。
我認為，傳染病的控制，一定需要政府強有力的組織。
記者：應對公共衛生突發事件，您有什麼具體的建議？
李太生：首先是加強臨床一線醫療隊伍的建設，尤其是感染病學科建設的投入。要加強人員培訓、給予政策傾斜、改善基礎設施，把感染科床位數和人員配置列入醫院考核指標中。國家層面上，應給予綜合醫院中的感染病學科政策傾斜，撥付專用資金用於學科人員培訓和基礎設施建設，要求綜合醫院中應有感染科相對獨立的病區、根據城市人口設置相應的床位數。
在醫院層面，綜合醫院要在保證完成基本醫療任務外，建立以感染病學科為主導、多個學科參與的公共衛生突發事件應對醫護團隊，具備相應的場地、物資儲備，建立健全和疾控部門、專科醫院互動流程。我們還要繼續保證專科傳染病醫院的建設，重在保證必要時的隔離救治場所和相應醫護團隊的建設，減輕非傳染病的救治壓力，或可與其他專科醫院合併管理節約資源。
此外，我們還要加大預警部門的人員和硬體建設，建立和持續優化各應對部門間的溝通流程並定期演練，建立頂層設計及應對團隊（包括流行病學家、以感染科為主的專業醫護團隊、以流調為職責的疾控團隊、以群防群控為職責的社區防控組團隊）。一旦遇到病人，常規的檢查都查不出來，應該立刻反應過來，這是不是一個新的病，要趕緊讓更高級的部門來檢測。
現在的疾控部門是一個醫療系統外的機構，未來它應該跟醫院在一起，跟感染科醫生在一起。疾控不能只是在自己的辦公樓裏，也不能只是統計數字、報上去。這些建議，我們已經寫信給有關部門反映過了。
記者：感染科是怎樣的存在？
李太生：以本次新冠疫情為例。2019年12月初，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院和同濟醫院的感染科醫生，憑著職業警惕性，察覺到與華南海鮮市場相關的呼吸道感染病例存在明顯的聚集性，同時醫院的發熱門診就診病例數量顯著增多。經過與有關部門的多次溝通，確定了這次的“新冠病毒肺炎”事件，啟動了包括國家疾控中心和國內多個專家團隊協助開展的多方位疫情控制工作。在後來的醫療救治工作中，感染科醫護人員承擔了大量的日常醫療工作。感染科醫護人員是離患者最近的人，可以精準把握疾病特點，隨時調整診療方案，協調參與救治的不同專科人員。
感染科在應對這次新冠肺炎事件中的作用，是應對國內歷次公共衛生突發事件的縮影。
感染科其實是一個非常古老的學科。在北京協和醫院1921年剛成立的時候，感染科是最主要的學科，當時中國的傳染病問題很嚴重。但隨著新中國成立，傳染病就越來越少了，只剩下肝炎等疾病。2003年“非典”的時候，我們一度受到重視，但後來慢慢又放鬆了。
在各個醫院，感染科一般是待遇最低、相對最苦的，沒有人願意去。但它又非常重要，任何一個醫院，包括縣級醫院，都要有政策傾斜、資金投入、人才儲備，不然遇到突發情況了，想找人也找不到。
這種培養建設，我稱之為平戰結合，作為感染科的醫生，你要具備專業知識，包括微生物檢測、流行病學知識，臨床更不用說了。醫院其他部門科室，也應該具備基本的傳染病知識。
中青報·中青網記者 王嘉興文並攝 來源：中國青年報
