台灣網10月6日消息 據臺灣“中央社”報道，臺灣艾滋器官捐贈案調查報告今天上網公開，列出臺大醫院人為及作業安全8大疏失，但內文未提人員懲處，約談細節及涉案人名也遭刪略，外界看不到全文。
臺當局衛生主管部門負責人邱文達指出，這份報告的重點是檢討疏失，供其他醫院檢討改進，臺衛生主管部門對全案負政策責任，希望年底前能改正。他說，臺衛生主管部門不會把責任推給臺大醫院，也沒有提出懲處名單，人員懲處將交由臺北市醫師懲戒委員會決定。
臺當局衛生主管部門醫事處長石崇良指出，臺大醫院誤將艾滋器官植入病患事件發生後，臺衛生主管部門邀集專家小組調查，分頭由地方衛生局約談涉案人員，財團法人醫院評鑒暨醫療品質策進會分析根本原因，其他小組成員現場訪查器捐流程，今天公佈的調查報告未附醫策會的內容，刪除約談提及的人名，但調查小組成員都有看到全部文件。
報道指出，在“公立臺灣大學醫學院附設醫院及公立成功大學醫學院附設醫院將感染人類免疫缺乏病毒器官用於移植手術事件報告”網路版內文中，沒有出現臺大醫院創傷醫學部主任柯文哲的名字，也未提到對柯文哲停業或廢照的處分，同時也沒有附上調查小組的簽名。
這份網路版內文指出，艾滋器捐者在8月23日腦死，25日器官植入5名患者體內，臺大醫院26日發現出事，先通知成大醫院，27日財團法人器官捐贈移植登錄中心才接獲成大醫院通報，臺衛生主管部門接獲登錄中心通知後，聯絡臺大醫院了解事件經過。
報告內容披露，事件發生原因包括3大人為疏失及5大作業安全疏失，臺大醫院器官捐贈小組的協調師與醫檢師僅以電話通報檢查結果，且未落實復誦與確認的作業，醫檢師也未能提醒醫師，協調師將捐贈者的HIV檢查結果注記為（—），並將此項錯誤記錄鍵入登錄中心的登錄系統中。
再者，臺大醫院在確認捐贈者的各項條件，以判定勸募的器官是否合適供做移植手術，據以執行後續器官摘除與移植的決策過程中，院內器官捐贈小組醫師對於摘取器官應施行的各項檢驗、相關醫囑及開單均未親自參與，亦未親自判讀。
臺衛生主管部門調查小組認為，臺大醫院未將器官捐贈小組納入醫院行政體系，勸募及移植作業流程諸多缺失，部門之間橫向聯繫不足，自開立緊急檢驗單至進行器官配對轉介，未見醫師把關與落實專業角色，器官捐贈小組醫師明顯違反醫師法規，未善盡醫師與器官捐贈小組醫師之責。（台灣網 劉海偉）
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