醫改從2009年啟動以來已有七年，每年都成為兩會的熱點。在2016年的政府工作報告中，政府罕見地明確提及“協調推進醫療、醫保、醫藥聯動改革”，並將其放在提綱挈領的位置，可見醫改頂層設計思路的轉變，以及政府在推動醫改方面的決心。然而醫改要真正實現“三醫聯動”，在破除以藥養醫、完善醫保支付制度、發展社會辦醫、開展分級診療等方面需要邁出更大步伐。醫藥衛生體制改革向縱深推進的過程中，“看病難、看病貴”的問題到底如何解決？“以藥養醫”等頑疾怎樣根除？兩會期間，人民日報海外網財經對話北京大學國家發展研究院經濟學教授劉國恩博士，探討如何在“醫改”中如何協調推進和落實，讓政策更好地落地到基層。
整合城鄉管理平臺 醫改新方向亮點多
海外網：2016年是十三五的開局年，今年李克強總理政府工作報告為2016年醫改提出了14條新方向，您覺得這些措施有什麼亮點嗎？
劉國恩：今年的政府工作報告，提到了關於國家醫改相關部分的任務亮點還是挺多。
其中之一，是確定了未來十三五期間，一個總體的“健康中國”的方針目標——提高期望壽命一歲。提高期望壽命一歲不是一個簡單的任務，也不是一個單槍匹馬靠某一方面的工作就可以完成的一個任務，而是一個特別大的系統工程。因為人口健康壽命提高一歲，取決於很多方面的因素和條件，比如醫療服務體系的構建，還有非醫療服務體系的相關條件，比如所處的生活環境、社會環境。如果人們關係不和諧也會使其生理健康，特別是心理健康，受到比較大的負面影響，反過來就會影響到人們的期望壽命，表現為自殺、憂鬱這些心理性疾病比較多，從而影響了壽命的提升。
還有更重要的一點是，全民參與促進健康的個人行為，這是最關鍵的因素。發達國家的研究表明，環境、醫療，包括遺傳基因加起來，可能不到決定個人健康的50%，行為的決定程度高達近60%。
因此，很多人在解讀政府工作報告的時候可能把關注點更多放在醫療衛生服務體系的構建和改革上。其實，影響個人健康的大健康服務產業，與醫療衛生服務體系相輔相成，構成了促進人類健康水準的兩大基石。
海外網：總理報告中指出“今年要實現大病保險全覆蓋”、“整合城鄉居民基本醫保制度”等。在覆蓋人群、制度設計、報銷機制銜接等方面，還有哪些要做的？
劉國恩：近幾年來，民眾一直在問能否繼續提高社保補償的比重水準，特別是當有些居民生病時發生的醫療費用可能不在保障範圍以內，居民要自己掏腰包，比如使用了一些新的藥品，如某些腫瘤藥品、孤兒藥等昂貴藥品。這樣的話，確實會有少部分病人會遇到具體的支付障礙。所以醫保基金今年規劃要再次普遍提升——政府每人平均投入在原來380元基礎上又提高了40元，個人（繳費部分）如果也能夠相應增加，應該更有助於提高基本醫療保險的支付水準。
當然，只靠基本醫療保險來涵蓋所有的問題也可能不夠。總理的報告特別提到了大病醫保制度，並規劃今年要在全國層面建立起來。在基本醫療保險基礎上能夠建成大病醫療保險，使發生大病的群眾可以得到更多補償，進一步降低其重大疾病的經濟負擔。
還有一點也是關於醫療保險制度的安排，即要在今年完成三大醫療保險管理平臺的整合。實現管理平臺的一體化，最大的好處之一就是可以更好解決因保險之間的分離而使流動狀態的人們就醫仍然困難的問題。特別是數以億計的農民工，因為醫療保險的管理平臺沒有打通，造成人為先墊付很多醫療費用，需要等很久甚至過年過節才回家報銷出來。對於很多低收入人群來說這是不容小覷的負擔，如果住院花費上萬元，幾乎抵上他們一年的收入。三大醫療保險管理平臺的整合，應該可以緩解此類問題。
當然，管理平臺的整合還不能全部解決問題，不同保險之間還有保障水準的差異。解決保障水準的差異可能會要更長的時間，因為涉及到籌資渠道和地方財政對醫保投入程度的地區差異等因素。
因此我們建議通過資訊化等手段先把管理平臺整合起來，這可以發揮社會力量、社會資本的技術、資訊優勢，使得在現有的補償條件下，能夠及時結算患者的醫保費用，讓人們只負擔自己的部分。當然，三大保險的整合併非看上去那麼簡單，特別是政府主管部門之間還存在責權之間的分工和平衡，尤其是衛計委系統和社保系統需要更好地從全社會的角度進行協調和溝通，才可能儘快落實國家三大醫保整合的目標任務。
儘快建立分級診療制度 將醫生從醫院解放出來
海外網：政府工作報告中提到“促進醫療資源向基層和農村流動”目標，應該通過什麼樣的手段，去推動資源向基層流動，解決看病難的問題？
劉國恩：“三醫聯動”的另外兩個部分——醫療服務的提供和醫藥市場——進展得相對緩慢。今年醫療服務體系的改革重點是在縣級公立醫院，這涉及到全國縣級區域的廣大城鄉居民。
縣級層面的城鄉居民更多還是到縣級醫療機構就醫。縣級公立醫院服務群體是中國整個服務群體的大頭，約八九億左右。因此，縣級公立醫院的改革和發展要盡可能地以縣域層面的居民作為主要服務人群，以住院服務和急診服務作為未來的工作重心。許多縣級公立醫院已經達到了二甲的水準，在住院服務上，很多普通手術都可以在縣級公立醫院完成。這樣老百姓看病就醫不僅更方便，費用也可以相應下降。
需要強調的是，縣級公立醫院的服務也應該堅持以住院、急診以及一般性手術服務為中心，而不是門診服務。門診服務絕大部分是初級醫療或全科醫療，不應該集中到醫院，而應在基層診所，包括縣級層面的鄉鎮衛生院、醫生開辦的社會診所、村衛生室等。因為診所基本不需要床位，初級醫療服務的平臺可以更大，更便捷，效率更高，服務時間、服務品質也可以更好。
總之，同城市公立醫院改革一樣，縣級公立醫院改革也應該推進分級診療，使診所、鄉衛生院、村衛生室能夠成為守護人們健康和全科服務的第一站，醫院的重心轉向住院、急診服務。
海外網：“女孩怒斥號販子”這條新聞引起了北京幾家大醫院掛號制度的完善，例如推行網上掛號、聯合公安機關打擊黃牛等措施，這是否可以看作是熱點社會事件推動醫療制度進步？
劉國恩：號販子其實反映的就是在沒有很好的分級診療情況下，現行醫療服務體系所面臨的必然問題和結局。
號販子之所以存在，是因為一號難求。一號之所以難求，並不是因為中國人住院病人非常多，而是因為大醫院接待所有的病人。掛號十之八九都是門診病人，只有少數號最後可能要住院、要動手術。所以只要政策性地引導人們到大醫院就醫，那掛號就永遠是稀缺的，不管現場門診挂、網路掛號、電話預約……所以號販子的出現，是資源配置扭曲導致的資源稀缺的一個表現形式。
號販子的出現看似壞事，也是好事，促使大家更好地去思考我們的醫療體系究竟出了什麼問題。誠然，與醫院內外勾結從事號販子的活動是在犯錯，但打擊號販子肯定不是解決醫療問題的根本手段，那是絕對的跑題。一號難求在中國不是不能解決，徹底的分級診療才是出路。
海外網：那您覺得把資源往下推動，需要什麼樣的手段？
劉國恩：我認為主要有兩個手段：第一，大醫院要有規劃地逐漸減少，最後完全取消門診，把資源集中到住院服務；第二，要把更多地醫生解放出來，通過全科醫療導向的服務轉型，在老百姓的社區家門口舉辦全科和專科服務診所。這兩個條件必須同步進行，才可能實現分級診療的目標。
海外網：對，這也是今年提出的社會辦醫問題。您此前曾在採訪中提過關於英國大醫院和獨立診所的制度，今年政府工作報告提出了“鼓勵社會辦醫”的政策，結合現在的制度，您是否看好這條政策的實施效果？
劉國恩：如上所述，這要兩手一起來抓，一個是大家有明確的路線圖，讓醫療資源下沉，把門診業務逐步減少，最後取消。同時，要解放更多醫生、轉向全科服務。當然，醫保改革必須跟上，支付門診服務的重心逐步從醫院轉向醫生開業的全科診所。
海外網：總理報告中指出“加快培養全科醫生、兒科醫生”。包括兒科醫生在內，中國醫生群體整體都面臨薪酬制度較低的問題，建立健全人事薪酬如何破冰？
劉國恩：270多萬大夫，要分成兩類通過改革，一類是專科大夫和住院大夫，為住院病人提供服務。他們必須要跟醫院機構連在一起，守護老百姓的住院服務、急診服務、手術服務。因此，醫院通過年薪制改革，改善其收入水準是一個好的路子。
與此同時，還有大量的醫生不需要也不應該在醫院提供普通門診服務，他們需要服務轉型，到社區百姓家門口開辦新興的全科服務診所。在社區通過他們的診所平臺，更好守護百姓所需的全科服務崗，他們不需要醫院發工資，而是通過在社會診所提供服務，醫保買單，真正通過自己的服務，徹底提高收入水準。同時，醫保的總費用不僅不會增加，還應該減少，因為這是從大醫院轉移出來的普通門診服務開支。事實上，歐美等發達國家基本都這麼做。
發揮市場作用 分開治理醫藥和醫療市場
海外網：關於以藥養醫問題，也是我國醫改過程中存在比較久的頑疾。您如何看待這個現象？
劉國恩：藥品過度使用問題在中國比較獨特，是一個多年的老問題了。人們去醫院看病，最後總離不開吃藥、開藥。以藥養醫問題雖然普遍，但大多研究顯示在公立醫院更為嚴重，為什麼？制度使然。公立醫院醫生是事業單位編制，工資標準要參照其他事業單位水準，結果使得他們的收入實際上難以體現醫療服務行業的特徵，影響了其積極性和行醫行為，這是導致公立醫院長期面臨“醫藥養醫”問題的根本原因和制度約束條件。
一種流行的解決思路是，把藥品價格和醫療服務的價格綜合進行調整改革，即在醫保支付結構裏面，大幅提高醫生勞務的支付標準，同時大幅降低藥品部分的支付，包括行政干預的藥品“零差價”政策等，旨在使醫生提供服務過程當中獲得更好的勞務收入，切斷藥品的逐利機制。以上思路的綜合改革成效如何呢？就目前國人的醫療服務開支的結構來看，近年的藥品佔比雖有所下降，但仍然高居40-50%左右，可以說收效甚微。
海外網：目前學界和業界有觀點是說想把藥品用市場來調節，您對此怎麼看？
劉國恩：對，這就是我的觀點。真要根治中國的以藥養醫問題，就必須落實三中全會的要義：充分發揮市場配置資源的決定性作用，同時更好地發揮政府的作用。這個問題的解決真需要思路創新。具體而言，可以考慮把醫療服務市場和藥品市場進行分業治理，這需要我們全面認識藥品市場和臨床服務市場的本質差異。
在藥品市場上，也包括器械、耗材等醫療服務的要素市場，供方是生產和銷售企業，需方是醫療機構。醫院在採購藥品、器械、耗材等要素的時候基本上是批量採購，最大的特點是交易的藥品標化程度高，與患者相關的個性化、不確定性等問題不是主要矛盾，因此該市場具備通過市場機制完成有效交換的關鍵條件，行政干預除了必要的安全、品質監管之外，基本沒有其他干預的必要。
但後續的臨床醫療服務就不同了。臨床服務的供方是醫院、大夫，需方是病人。同一個標準化的藥品，使用到不同患者身上，效果可能完全不同。因此，臨床醫療服務的供需服務不再是標化的交換過程。因為服務的標準化程度低，不確定性、個性化程度顯著增加，這就是人們常說的醫療服務特殊性，使得完全市場競爭發揮的作用受限。對此，更好的思路是，通過全民醫保擁有的大人群、大數據進行支付制度改革。比如針對住院服務，住院疾病的分佈在大樣本人群基礎上有相當規律可循，例如住院年發生率一般在10%左右，且相當穩定。既然如此，醫保就可以根據住院疾病所產生醫療費用的長期分佈進行系統分析，並通過與醫療服務主體的對等談判，形成各方都有據可依的疾病單元預付制。疾病預付制不再根據供方使用的醫療要素成本進行支付，而是根據疾病單元進行支付。
在疾病預付制中，醫院藥品、器械、耗材等要素的使用，不再是醫院的收入源，而變成了其成本流。因此，基於自身利益，醫療機構自然有動力減少不必要的要素成本，過度處方對需方不利，同時也對供方自身不利。如此的支付手段把原來對立的醫患利益統一了起來，以藥養醫問題自然失去了存在的基礎。
李克強總理在今年的報告裏面也特別提到，要通過支付手段改革來提高配置配置效率，這很重要。事實上，任何醫療服務體系的改革成敗最終都取決於支付手段是否能夠統一供需雙方的利益。
海外網：最後一個問題。“網際網路+”在今年兩會上仍舊是熱詞。對醫療網際網路+概念以及網際網路醫院，您有什麼期望？
劉國恩：網際網路醫療是個非常重要的、很值得去探索的理念，也有非常大的空間。儘管有很多人參與網際網路醫療的大討論，有人甚至提出醫療+網際網路，而不該是網際網路+醫療。我認為網際網路作為人類第三次技術革命的重要手段，大家應該敞開雙臂去擁抱。
我對網際網路+醫療的理解是，網際網路醫療特別適合標準化程度相對高、交易成本和協調成本相對低的服務。比如，公共衛生（打疫苗）、慢病管理，大健康服務、拿藥配藥等流程化服務，可以通過網際網路平臺進行更高效、便捷、經濟的服務。
但是，大醫院的臨床服務，更多是個性化高的複雜臨床診療，非標準化程度很高，難以通過簡單的網際網路技術進行規模化作業。因此可以說，臨床複雜程度越高的醫療服務，網際網路+發揮的作用就越有限。
所以我認為，網際網路+醫療非常重要，大家應該去擁抱它。同時也應該清楚其重點優勢領域：標準化程度高、協調成本和交易成本相對低的服務。
海外網：感謝劉教授的精彩分享，今天採訪到此結束。
[責任編輯：王怡然]
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