為建立一個惠及十多億人口的基本醫療衛生制度，社會各界對醞釀多時的新醫改方案盼望已久--
“人人享有基本醫療衛生服務”是黨的十七大確定的全面建設小康社會奮鬥目標新的要求之一，已經納入中國特色社會主義經濟建設、政治建設、文化建設、社會建設的基本政策之中。為建立一個惠及十多億人口的基本醫療衛生制度，社會各界對醞釀多時的新醫改方案盼望已久。
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八套備選方案描畫醫改框架
醫療體制需要改革，醫改的成敗關乎人民群眾切身利益，已成為社會各界的共識。但怎樣改？什麼樣的醫療衛生體制才能得到公眾的廣泛認可？2006年9月，國務院成立了由國家發改委和衛生部任雙組長單位、11個部委（現已增至16個部委）參加組成的醫改協調小組，著手設計新的醫改方案。
去年10月中旬，國家發改委在其官方網站上開闢了“我為醫藥衛生體制改革建言獻策”專欄，面向全社會徵求對醫改的意見和建議。反饋的資訊表明，人們普遍寄希望於新醫改能夠切實解決看病難、看病貴問題，能夠從體制上把當前醫療衛生領域的沉疴痼疾一掃而光，真正給普通居民帶來實惠，讓普通居民看病便宜一些、方便一些。
2006年10月召開的黨的十六屆六中全會明確了醫改的方向：“建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，健全醫療保障制度，建立國家基本藥物制度和規範公立醫院管理。”
在十六屆六中全會召開後不久，胡錦濤總書記在主持中共中央政治局第35次集體學習時再次強調，人人享有基本衛生保健服務，人民群眾健康水準不斷提高，是全面建設小康社會、推進社會主義現代化建設的重要目標。
據了解，新醫改方案的制訂過程中顯示了空前的公共性和廣泛性。醫改協調小組通過各種途徑，廣納民間以及各方面學者的意見，聽取不同聲音。除國家發改委開通官方網站聽取民意，醫改協調小組還委託北大、北師大、復旦大學、國研中心、世衛組織、世界銀行和國際諮詢機構麥肯錫等6家海內外非政府研究機構獨立研究設計醫改方案，以便為新的醫改方案提供參考，並且這一隊伍不斷擴大，目前已增至8家。也就是說，有8套備選方案。
由於改革的複雜性，經過一年多的醞釀，新醫改方案至今仍在人們的企盼中。關於醫改方案的細節內容，參與方案討論制訂的專家學者和相關部門，在接受《瞭望》新聞週刊採訪時更是集體封口。
一位知情人士告訴《瞭望》新聞週刊，“雖然是委託獨立的非政府機構提出醫改意見，但它既代表著理論界對醫療衛生改革的爭論，背後也代表著衛生、社保和財政等部門意見的博弈，是一項極為複雜的工作，醫改方案的最終出臺還有待時日。” [相關閱讀：9套醫改方案仍然懸而未決 政府主導趨勢已經明朗化]
1996年改革方案未能成功貫徹
“其實，關於中國醫療衛生體制改革的話題已經爭論了很多年。1996年12月9日，中共中央、國務院首次召開全國衛生工作會議，並於翌年出臺了《中共中央國務院關於衛生改革與發展的決定》，這應該說是當時指導中國醫改的綱領性文件。”中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心常務副主任代濤教授認為，這次會議算得上是中國醫改的重要節點。“而我們目前所做的很多事情還是延續了這個《決定》的基本思路。”
代濤所說的這個“綱領性文件”，主要包括城鎮職工基本醫療保險、醫療機構和藥品生產流通體制改革三部分內容，衛生界人士稱其為“三項改革”。
然而，這項改革未能取得實質性進展。1998年的大洪水，2003年非典爆發、蔓延以及禽流感疫情的發生，尤其是對醫療衛生事業本身的規律認識不到位和相關政策不配套，客觀上延遲了這項改革的落實。在代濤看來，“更主要的是，有關方面過分追求眼前利益和現實利益，忽略了長遠的根本利益，忽視了醫療衛生事業的基本規律，沒有按醫療規律辦事。”
至今仍擔任中國協和醫科大學社會醫學與衛生管理教研室主任的代濤，曾任中國醫學科學院（北京協和醫學院）醫務處長、辦公室主任，長期從事衛生政策研究和醫院管理工作，曾多次參與醫改方案的討論。他在接受《瞭望》新聞週刊採訪時表示，任何事物都有其發展的規律，醫療衛生事業也不例外。經過20多年的改革開放，社會經濟快速發展，地區間、城鄉間的各種矛盾和發展的不平衡日益突出，醫療、教育等民生問題得到決策層的高度重視，科學發展觀、構建和諧社會的提出，以及社會對醫療衛生的強烈需求，促使醫療衛生體制要進行綜合性改革，這也是發展的必然。因此，“醫改要放在經濟社會發展的大背景和新的醫療衛生事業背景下討論。”
代濤認為，在市場經濟的社會背景下，醫療機構具有公平、競爭、法制等基本特點，因此不能說醫療機構沒有競爭；另外，醫療衛生事業還具有很強的“公益性”和“資訊不對稱”等特點。
所謂公益性，代濤解釋為“大家的事情大家辦”。所謂資訊不對稱，一方面是指如果政府不建立良好的醫療衛生服務體系，國家財政投入補貼需方的部分有可能會被醫院的過度服務抵消；另一方面是醫療衛生本身的一些特殊性造成的，如病人並不知道自己的需求，或者即使知道需求也無法自己滿足等，這就為醫院誘導需求提供了可能。
在“政府主導”的問題上，代濤認為，“如果沒有政府主導，無論怎麼改革都很難達到預期目的。”正是基於這個理由，他認為在為公眾建立醫保的同時，國家還必須加大對醫療衛生服務體系建設的投入。
在分析了英、美等國醫療模式後，代濤認為，中國的醫改必須充分考慮本國的國情，絕不應脫離中國的實際而套用別國的模式。他強調，“醫改應是對現有醫療衛生系統的完善和發展，而不應是一切從頭來；醫改必須堅持公平、效率、品質的高度統一。”
醫保改革成為醫改突破口
接受《瞭望》新聞週刊採訪的專家告訴記者，人們通常說的醫療衛生體制改革主要包括四大部分，即醫療保險改革、醫藥流通與監管體制改革、醫療衛生體制（也稱醫院管理體制）改革、公共衛生體制改革。這四大部分中，最先陷入困境的是醫療衛生體制改革。
從1984年醫院開始實行承包制試點起，一路衍生出“以藥養醫”、“醫院創收”、“醫生走穴”等現象，並多年停滯於此，問題的癥結就是籌資問題。一位醫療界專家介紹說，目前美國每年的醫療投入達7000多億美元，佔GDP的14%∼15%，而我國的投入只佔GDP的5%左右。不過，因國有企業改革的推進，醫療保險改革較早地登上了醫療體制改革的大舞臺。
1994年，黨的十四屆四中全會提出，要建立社會主義市場經濟體制，國企成為改革重點。為了配合國企改革，政府出資為職工提供基本保障，醫療保險改革提上日程。江蘇鎮江、江西九江最先開始城鎮職工醫療保險試點（統稱“兩江試點”），此後試點不斷擴大，1998年在全國鋪開。2004年，在“兩江試點”十週年會議上，勞動和社會保障部提出醫療保險改革向城鎮其他人員延伸，並在2006年向國務院上報整體方案。由此，伴隨著國企改革而生的醫療保險改革，成為醫療衛生體制改革的突破口。
2007年7月23日，國務院發佈《關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，要求今年在79個城市試點，2010年覆蓋全國。這意味著政府的新增醫療衛生支出將主要用於補貼居民醫療保險賬戶，而非對公立醫療衛生機構增加投入。這一決策被認為是為醫改方案確定了基調——補需方，而非補供方，醫療服務的提供將更市場化。
而“補供方還是補需方”也是目前幾套醫改方案中分歧最大的問題。對此代濤表示，“無論怎麼補需方，都不能代替供方能力的建設，尤其不能忽略政府在提供基本醫療服務與公共衛生服務方面的責任與作用”。
一位不願具名的業內專家告訴《瞭望》新聞週刊，過去十幾年裏，醫改的提法一直是“醫療、醫藥、醫保”三項改革齊頭並進，但這一思路並沒有切實施行。因為在醫保支付能力不足的年代，醫療機構必須“以藥養醫”才能存活，由此導致醫藥企業的藥價虛高，“醫療”和“醫藥”這兩個領域的改革不可能有所進展。現在國家加大對“醫保”的投入支援力度，這兩塊堅冰才可以撬動。
這位專家認為，新醫改以醫保支付為突破口，控制價格成本，打破醫療市場壟斷，引進競爭機制，提高醫療品質，百姓的醫療保障狀況才會有根本性的好轉。
但多年從事衛生政策研究的代濤不無憂慮，他認為，“不是實行全民醫保就可以解決所有的問題。全民醫保的前提是就業比較充分，我國現階段還無法達到。”由於中國城市化水準較低，收入差距、地域差距明顯，建立城鄉一致、全國統一的醫保體系仍需時日。
“可以肯定的是，新醫改方案，將建立更為廣泛的基本醫療保障體系；將進一步加強公共衛生服務體系、基本醫療服務體系能力建設，為困難群體提供基本醫療服務。而公立醫院改革將會是醫療衛生體制改革的難點，因為公立醫院不改革，醫療衛生體制改革絕對不會是完整的。”
儘管社會上對醫改“路徑”、醫改“模式”議論紛紛，對新政出臺的猜測五花八門，但代濤認為，新醫改方案應著眼于解決當前醫療衛生體制中存在的實際問題，解決公眾最迫切需要解決的現實問題；改革和不斷完善發展現有的醫療衛生服務體系，改革衛生行政管理體制，建立可持續發展的、適應中國國情的醫療衛生服務體系的目標不會變。
醫療衛生體制改革是一個漸進的過程，積累的問題很多，涉及的面很廣，不可能一夜之間解決所有的問題，需要穩步推進。而“可操作的、切合實際的、可持續的配套方案對改革至關重要。”
權威人士指出，十七大報告將醫療衛生作為六大民生問題之一，明確提出了到2020年要建立一個“人人享有基本醫療衛生服務”制度的目標，並且強調這項制度要覆蓋城鄉全體居民，這也是醫改的核心內容。改革開放30年來，國家已經有實力在改善民生方面有所作為。因此，醫改的最終方案取決於政府未來幾年的目標。
新醫改方案鎖定哪些內容
儘管參與醫改方案制訂的各方集體沉默，儘管徵求醫改意見的南昌座談會被冠以“1017”代號低調召開，但從近來一段時間相關部門負責人在不同場合的講話中，我們還是可以看到新醫改方案的基本框架。
在“十七大”新聞中心舉辦的“民生與和諧社會”集體專題採訪中，衛生部黨組書記、副部長高強表示，制訂中的醫改方案，將堅持以人為本，把維護城鄉居民的健康放在第一位；堅決維護醫療衛生服務的公益性質，使醫療衛生機構和廣大醫衛人員能夠全心全意地為人民健康服務；堅持政府主導與發揮市場機制相結合，充分發揮政府在規劃、投入、建設和監管方面的作用。堅持統籌兼顧，做到醫療衛生服務體系、醫療保險體系和藥品供應保障體系同步發展、同步改革。既要致力於基本醫療衛生制度的長遠建設，又要突出重點，解決當前群眾關心的一些現實問題。
此前，針對“醫改多套備選方案”之說，衛生部部長陳竺在國務院新聞辦舉行的新聞發佈會上表示，“最後提出來的，只能是一個方案”。並強調指出，“中國要建立一個能夠覆蓋城鄉居民的基本醫療保健制度。原則就是要以人為本，就是要適合中國國情，講究公平、效率和品質的統一，要兼顧統籌各個方面的利益，最終保證廣大人民群眾的最基本的公共衛生和醫療服務需求，同時又滿足不斷增長的不同層次的需求。”陳竺解釋說，如果基本醫保制度是一座大廈的話，公共衛生體系、基本醫療服務體系、保障體系以及藥物供給體系就是這座大廈的大梁和支柱。“當然，我們也需要在管理、運作、投入、價格、監督以及在人才、資訊平臺、法制環境的保證方面有相應的配套政策。”
陳竺同時強調，醫改方案“肯定是一個‘突出重點、分步實施’的方案，因為醫改是一個動態的過程，是一個與時俱進的過程”。“通過加大公共財政投入，通過合理的調整價格體系，體現技術服務的價值，逐步地解決以藥養醫的問題，應該成為醫改的一個內容。”
在10月下旬召開的“第五屆21世紀中美醫學論壇”上，陳竺再次表示，中國衛生體制改革正處於一個非常關鍵的時期，將深入開展包括公共衛生體系、醫療體系、衛生保險體系、藥物製造和分發體系在內的各項改革，進一步加強包括醫療管理、操作、投資、定價、監管、人力資源、資訊資料和立法等工作，保障人民群眾享有基本醫療衛生服務。
據了解，由國家發改委副主任張茅、衛生部部長陳竺、副部長高強以及南方16省區市主管副省(市)長等參加的醫改座談會，主要是聽取基層部門負責人的意見。同時也在天津召開了北部片區座談會。會上，提供給與會者討論的醫改方案文本，主要融合了九份專家意見稿的內容，包括一個總體目標、四個主要原則和八大改革方向。總體目標即到2020年建立一個覆蓋中國城鄉全體居民的基本醫療衛生服務制度。四大原則即公共衛生、醫療保障、醫院管理、基本醫療服務等。八大改革方向包括醫療管理、運營、投資、監管體系、科技人才、資訊等方面。
這裡提到的九份醫改意見稿，包括今年8月初中國社科院推出的2007年“醫療衛生綠皮書”——《中國醫療衛生發展報告NO.3》，被稱為民間理論界的“第九套”醫改方案。這份“醫療衛生綠皮書”剖析了除由世界銀行、國際諮詢機構麥肯錫和世界衛生組織“主筆”的三套方案外的其餘幾套方案。並指出，目前中國醫改在學術界已形成三大觀點，在政府各部門之間又形成三大政策方案，即衛生部門主張政府對醫療機構增加投入，切斷以藥養醫的改革模式；勞動和社會保障部門倡導政府為需方購買服務，即政府主導結合發揮市場機制實現全民多層次醫療保險的改革模式；財政部門主張政府主導設計公共衛生項目替全國人民購買服務的改革模式。
據《瞭望》新聞週刊了解，國家發改委等部門還將再次舉行有大範圍的專家和實務部門人士參與的座談會，為醫改方案徵求意見。高強在“十七大”期間透露的“醫改方案最早在年底出臺，將會提交明年‘兩會’討論”的資訊告訴人們，醫改方案的最終出臺已為時不遠。
