中國保監會近日發佈的情況通報顯示，前三季度，財產險理賠糾紛事項共計3873個，佔財產險合同糾紛投訴的80.69%；涉及人身險理賠給付投訴共計1237個，佔人身險合同糾紛的27.84%，主要表現為保險責任認定不合理等。
“保險易買理賠難”，理賠糾紛已成保險消費者投訴的“重災區”。業內人士認為，資訊不對稱，保險公司設置一些限制性條款甚至進行誤導銷售，是導致保險責任認定不合理和理賠難的重要原因。
資訊不對稱 理賠爭議多
據報道，2011年5月，支女士所在單位為其購買了太平洋保險公司的團體人身意外保險。一個月後，支女士在公差途中發生意外交通事故，事故造成支女士頸2椎體骨折、寰樞關節半脫位等，經中國人民武裝警察總隊醫院鑒定，支女士為七級傷殘。
然而，當支女士找保險公司理賠時，才發現“七級傷殘”另有說法。根據雙方所簽的保險合同，七級傷殘為手指缺失或機能喪失，只有在身體部分缺失或機能喪失以及完全喪失自理能力情況下才能獲得賠付。也就是說，對於多數意外造成的身體損傷，太平洋保險皆可以此為由拒賠。
北京明亞保險經紀保險經紀人易利紅告訴《經濟參考報》記者，醫院的定義和保險公司的定義不一致，這就產生了“資訊不對稱”問題。保險公司通常都會在合同條款後附上《殘疾程度與保險金給付表》，列明什麼情況屬於幾級傷殘。而保險行業認定的傷殘範圍一般要比醫學上界定的傷殘範圍要窄，醫院出示的傷殘證明，可能並不符合保險公司的理賠條件。
易利紅說，保險公司所列的殘疾程度，基本是機體的某部分缺失，或者是機能永久完全喪失。而案例中事故造成支女士頸2椎體骨折、寰樞關節半脫位等，從醫學角度來講經過治療是可以康復的，如此看來不符合保險公司的殘疾程度，達不到賠付標準。
類似的案例並不少見。記者在某保險論壇上看到，高女士2006年購買了一份防癌險，2012年被北京人民醫院診斷出“滋養細胞腫瘤”，並多次在醫院進行化療。當高女士提出賠付要求時，保險公司表示，依據防癌險條款關於“任何癌前病變”之釋義與世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》的惡性腫瘤範圍，高女士的申請不屬於賠付範圍，決定不予給付癌症關懷保險金。
“投保人平時缺乏對保險知識的了解，導致資訊嚴重不對稱的情況發生。”明亞保險經紀保險經紀人楊岷分析，加上保險公司為了保費規模而採取相對簡單的推銷方式，最終導致客戶糊裏糊塗買了保險，出險後才發現原來保障範圍並非自己所想的那樣。
北京明亞保險經紀銷售總監郭衝告訴《經濟參考報》記者，客戶對保險合同的條款理解相對會感覺比較晦澀難懂，需要專業人士解讀才能詳細理解條款的內容。雖然現在保險公司都把合同條款明示給客戶，關鍵的一些條款也都做了重點警示，但很多客戶還是不能詳細閱讀並了解已購買保險的賠償範圍。
郭衝說，現在保險行業協會不斷規範保險條款的定義，推出了人身險、投資型保險、重疾險等的標準定義規範，並鼓勵保險公司將保險條款定義解釋通俗化，減少條款晦澀部分，標準化條款定義，力求減少歧義。
