中新網3月20日電 據保監會網站消息，保監會日前印發《保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法》，對大病保險的市場準入和退出條件作了明確規定。《辦法》指出，保險公司在投標過程中違反有關規定，開展大病保險業務過程中受到3次以上行政處罰，或違規支付手續費、給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益的，保險監管機構三年內不將其列入大病保險資質名單。
《辦法》在《指導意見》的基礎上，對大病保險的市場準入和退出條件作了明確規定，要求開辦大病保險的保險公司必須償付能力充足；近三年內無重大違法違規行為；具備較強的健康保險精算技術；並需配備具有醫學等專業背景的專業人員；具備功能完整、相對獨立的健康保險資訊管理系統。保險公司在投標過程中違反有關規定，開展大病保險業務過程中受到3次以上行政處罰，或違規支付手續費、給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益的，保險監管機構三年內不將其列入大病保險資質名單。
《辦法》對保險公司的投標行為進行嚴格監管，要求投標文件由保險公司總公司同意，並出具精算意見書、法律意見書和相應授權書。嚴禁投標人弄虛作假，相互串通投標報價，惡意壓價競爭，向招標人、評標委員會成員行賄或者採取其他不正當競爭手段，洩露招標人提供的參保人員資訊等行為。《辦法》還要求保監局全程跟蹤投標過程，監督保險公司依法合規參與大病保險投標。
《辦法》對保險公司開展大病保險業務進行了規範，要求保險公司制定大病保險專屬產品，並根據投保人提供的基本醫保經驗數據，建立大病保險精算模型，科學制定產品參數、厘定費率，審慎定價。要求保險公司與政府有關部門加強溝通合作，實現大病保險資訊系統與基本醫保資訊系統、醫療救助資訊系統和醫療機構資訊系統的對接，嚴格用戶許可權管理，確保資訊安全。
《辦法》要求保險公司加強大病保險服務能力建設。建立大病保險專業隊伍，通過電話、網路等方式為被保險人提供諮詢、查詢服務，根據被保險人分佈情況，設立服務網點，為投保人和被保險人提供便捷服務。加強大病保險與基本醫保、醫療救助的銜接，提供“一站式”即時結算服務和異地就醫結算服務。《辦法》在《指導意見》有關規定的基礎上，規定保險公司應在醫保主管部門的授權下，依據診療規範和臨床路徑等標準或規定，通過醫療巡查、駐點駐院、抽查病歷等方式，做好對醫療行為的監督管理，及時將發現的冒名就醫、挂床住院、過度醫療等違規問題通報投保人和政府有關部門，並提出相關處理建議。
《辦法》要求保險公司對大病保險單獨核算，加強資金管理，嚴格核定業務成本，據實列支大病保險經營費用支出，加強費用管控力度，降低大病保險管理成本，提高經營效率。《辦法》特別要求保險公司要遵循收支平衡、保本微利的原則，與投保人協商合理確定大病保險賠付率、費用加利潤率。建立動態風險調整機制，根據實際經營結果、醫保政策調整和醫療費用變化情況，通過調整下一保險期間保險責任、保險費率等方式，對保險期間的超額結余和政策性虧損等盈虧情況進行風險調節，確保大病保險業務可持續發展。
《辦法》要求保險監管部門加強大病保險市場準入和退出監管的同時，要加強市場行為監管，確保有序競爭，提升服務品質和水準，探索研究以保障水準和被保險人滿意度為核心的大病保險業務考核評價制度。對於保險公司拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務，違反規定洩露被保險人資訊，在投標或承辦大病保險業務過程中存在商業賄賂、不正當競爭，編制或者提供虛假的業務數據和財務報表等行為，保險監管部門將依據《保險法》及有關規定給予嚴厲處罰。（中新網金融頻道）
