製圖：蔡華偉
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取消藥品加成、掛號費和診療費，增設醫事服務費，調整醫療服務價格，破除“以藥養醫”……北京醫藥分開綜合改革，8日正式在3600余家醫療機構實施。醫藥分開綜合改革的目的是什麼？改革後，患者的負擔會不會加重？改革推進分級診療，各級醫院如何銜接？請看記者實地調查。
4月8日，同一檢查，患者老韓比3月末少花了100多元 改革後醫事服務費貴了，但藥費、檢查費便宜了，患者費用總體負擔水準沒有增加；從長遠看，老百姓能得實惠
“還真是便宜了不少……”4月8日，記者走進協和醫院，迎頭碰到一位手拿收費單據的小夥子，邊走邊自言自語。記者湊上前去，發現他要做個頭部CT，收費135元。見記者好奇，他解釋說：“不久前我親戚剛做過，要180元呢，價格下降幅度真大！醫藥分開改革真實惠！”
60多歲的患者老韓，更是體會到了醫藥分開綜合改革的好處。老韓之前被診斷為慢阻肺、疑似間質性肺炎。3月，他在朝陽醫院看呼吸科普通號，開了胸部CT和兩支思力華吸入劑，檢查、藥物和當時的醫事服務費(朝陽醫院從2012年試點醫藥分開綜合改革)三項費用，共計1213.44元，其中醫保支付970.74元，自付242.70元。得知CT會降價後，他交了費但沒做檢查。今天，他再次來醫院看普通號，退了原來的CT重新開檢查單，同時又開了兩支思力華吸入劑，檢查、藥物和醫事服務費三項共計661.78元，醫保基金支付529.68元，自付132.10元。“真是實惠！”老韓感嘆道。
但不是每一個患者都感受到了實惠。服務大廳邊上的醫療反映中心，李大姐正憤憤不平地向工作人員反映：“挂個普通門診，以前自付兩塊錢，現在得10塊。今天看病，我先挂了個內科，大夫不能確診，讓我挂婦科，婦科大夫又讓我挂泌尿科……”李大姐說，三次醫事服務費實際共支付30元，對比以前的6元，一天的伙食費打水漂了。
離開朝陽醫院，記者又趕往北京市第一中西醫結合醫院。市民李先生正在掛號。醫務人員提示，醫保患者交費10元。“價格確實變化了，過去2元現在10元。不過可以接受，醫療改革後‘掛號費’貴了，但藥費、檢查費不是便宜了嗎？總體上說，老百姓還是得到了實惠。”李先生說。
在朝陽區團結湖社區衛生服務中心，周大媽剛開好了5盒培元通腦膠囊，她揚著手裏的票據說：“藥價降了，以前得花280塊錢，今天花了250塊。”她表示，這是慢性病常用藥，日積月累能省下不少錢。團結湖社區衛生服務中心羅金兵大夫介紹說，大部分藥品都降了價。比如治療上呼吸道感染常用的藍芩口服液，改革前一盒是19.43元，現在是16.5元；治療高血壓、冠心病的常用藥“康忻”，改革前一盒30元，現在28.5元。
北京市衛生計生委新聞發言人高小俊介紹說，調整後患者費用總體負擔水準沒有增加。改革保持全市醫療費用總量基本平衡，價格水準“一升兩降”：上調床位、護理、一般治療、手術、中醫等體現醫務人員技術勞務價值項目價格；降低了CT、核磁等大型設備檢查項目價格；降低了藥品價格。高小俊舉例說，如普通床位費從現行28元調整為50元，二級護理從7元調整為26元，闌尾切除術從234元調整為560元等；頭部CT從180元降低到135元，核磁從850元降低到400—600元，PET/CT從10000元降低到7000元；而通過配套取消藥品加成和藥品陽光采購，藥品價格平均降幅20%左右。
普通門診2元變10元，掛號3次的李大姐比以前多交了24元
一方面切斷醫院、醫生靠“開藥”賺錢的補償模式；另一方面引導醫療機構和醫務人員，通過提供更多更好的診療服務獲得合理補償
挂了三次號的李大姐，感覺看病價格比以前更貴了，質疑“醫事服務費是不是掛號費的變相漲價”。真是這樣嗎？
朝陽醫院醫務人員介紹說，李大姐作為單個患者，為了確診病情，挂了3次號，花費確實增加了。加之，李大姐沒有在醫院買藥，也沒有接受檢查項目，沒有體會到整體就醫費用的降低。
“醫事服務費絕對不是掛號費的漲價。”北京市發改委副主任李素芳表示，醫事服務費的本質，是醫療機構取消藥品加成及掛號費診療費後，對其運作成本以及向患者提供診療服務的醫務團隊的補償。而醫藥分開改革的目標，一方面要切斷醫院、醫生靠“開藥”賺錢的補償模式；另一方面也要引導醫療機構和醫務人員，通過提供更多更好的診療服務，獲得合理補償。在她看來，這也是提升服務的動員令。但就患者個體而言，由於在就診疾病、治療方案、治療週期等方面存在差異，費用會受到不同影響。短期看，不同患者費用有升有降，不太均衡，但從長期看，醫療服務的調整和規範，最終是讓百姓受益。
李素芳介紹說，長期以來，北京市公立醫院執行的是1999年醫療服務價格標準。隨著社會經濟的發展，物價水準發生了很大變化，醫療服務價格標準卻從未變化。公立醫院為了維持正常運營，以藥補醫機製成為重要的補償渠道和收入來源。近年來，以藥補醫機制的弊端越來越明顯，比如刺激醫師多用藥、用貴藥，導致醫藥費用較快上漲，增加醫保基金和患者支出負擔。
“此次醫改的意義，在於改變不合理的醫療服務價格結構。”南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，目前我國醫療服務的價格偏低，而藥品的價格偏高，所以北京市採取藥品零差率，把藥價壓下來，提升服務費，調整醫療服務的價格結構，讓其向更合理的方向發展。收取醫事服務費，提高體現醫生技術的服務收費，有利於體現醫務人員的勞動價值，提高其工作積極性。同時也有利於促進分級診療，緩解“看病難”。
“對於醫事服務費的收取，群眾有一個接受和適應的過程。”在朱銘來看來，同樣的服務時間，醫生的服務收費和其他行業相比並不高，比如理一次發，最少也得十幾塊錢。按照北京市每人平均可支配收入算，醫保報銷後，10元看一次門診並不高。“對於真正有經濟困難的群體，比如低保群體，自費的部分政府可以通過救助的方式來解決。”
與一些發達國家相比，北京的醫療服務價格並不高。據了解，在美國，看普通專科醫生每次需支出10—40美元。朱銘來介紹說，有些國家，比如北歐、英聯邦國家，由於國家財政投入很高，看病可能免費，但便捷性很差，患者在公立醫院看病需要提前一兩個月預約，長時間排隊等待。
以前王大姐要去三級醫院折騰大半天，現在社區也能買得到常用的降糖藥
北京市開展以三級醫院為龍頭的醫聯體試點，帶動社區醫生技術水準提高，並建立轉診機制；基本藥品供應能夠保證
“以後打算多去社區醫院，收費更低，但是擔心醫生技術水準太低，看不好病。”李大姐向記者表示。
同樣來諮詢新政策的王大姐表示，以前在社區醫院看病，有些藥買不到。比如，自己的媽媽80多歲了，患有糖尿病，每次開藥都要去三級醫院折騰大半天。如此勞師動眾，就是去開一種只有在三級醫院才能開到的降糖藥——格華止。這種規格為0.5克20片的常用藥，藥價只有23.12元，卻難倒了不少社區的糖尿病患者。
事實上，患者去社區醫院看小病、慢性病，沒有任何問題。北京市醫管局曾推出“醫聯體”模式。由三級大醫院的專家醫生們對社區醫生進行培訓和指導，使社區醫生的技術水準不斷提高。為了防止社區醫院出現診治亂象，還建立了轉診機制，大病患者可以快速轉到大醫院就診。
記者了解到，為了提升社區醫院醫療水準，讓常見病、多發病、慢性病患者放心在家門口看病，從2012年起，北京市醫院管理局就開展以三級醫院為龍頭，聯合若干個社區衛生服務機構和一、二級醫院組成醫聯體試點。截至2016年末，北京市已建立53個區域醫聯體。2016年12月，北京市在天壇醫院、友誼醫院、朝陽醫院等5家市屬醫院所在的區域醫聯體內，試點組建29個醫聯體慢病專家團隊。領銜專家採取定期巡診、定時出診、帶教查房、專業培訓等方式，到所聯繫的社區衛生機構開展診療指導工作和慢病管理工作，對成員醫生起到“傳、幫、帶”作用。
至於買藥問題，實行醫藥分開綜合改革後，大醫院的藥品在社區也能買得到。“新政策建立藥品陽光采購平臺後，所有的藥都能在平臺上採購到。”中國中醫科學院針灸醫院副院長楊金洪介紹說，原社區醫療機構與二、三級醫院的藥品採購平臺合二為一，實現基層醫療機構與二、三級醫院採購目錄的上下一致，除了一些專病專治的藥物，社區醫院可通過平臺買到藥品。像高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等4種慢性病的開藥週期，由1個月延長到2個月，這樣的長處方免去患者頻繁跑醫院。
當然，並不是所有藥品都能在社區醫院買到。業內人士表示，藥品的使用在滿足患者需求的基礎上，還必須符合相關規定，符合社區衛生服務機構的功能定位。開具藥品的醫師也必須具備相應的資質。另外，社區醫院藥房倉儲面積小，與大醫院相比，無法做到藥品十分充足，但基本的藥品供應是能夠保證的。9日在團結湖社區衛生服務中心，記者也看到，市民楊阿姨正在登記自己的常用藥；社區衛生服務中心表示，會儘快協調配備這幾種藥品。(本報記者 申少鐵 王君平 葛亮亮)
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